第一章 肺癌

第一节　中医药治疗肺癌的切入点和优势

现代医学治疗肺癌取得了令人瞩目的成就，主要表现在新的药品不断出现、治疗手段不断更新，尤其近年来分子靶向药物的临床运用，被称为肿瘤内科治疗的里程碑[1]。但西医在肺癌的研究中存在许多的盲点，西医治疗的盲点就是中医药治疗的切入点和优势。

一、中医药治疗老年非小细胞肺癌是中医药治疗的切入点之一

肺癌的发病率日益升高，已成为中国及欧美国家的首位疾病。肺癌的发病高峰年龄为70～74岁，而非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）又占肺癌总数的80%～85%。在肺癌患者中，老年肺癌患者占绝大多数。有统计表明65岁以上的患者超过70%，70岁以上的占30%～40%，80岁以上的占10%。据美国一份流行病学资料证实，在发达国家确诊为肺癌时的中位年龄男性是69岁，女性是67岁。近10年来，肺癌的发病率及死亡率在50岁以下的年龄组已经减少，而70岁以上老年组病人在增多[2]。

老年肺癌患者全身器官退化、功能储备力下降、多病并存、机体反应不敏感，同时老年患者有复杂的心理变化，易悲观厌世，其临床特征及治疗有其自身特点[3]，如何面对高龄、高发、难治的病人群体，已成为当前医务界广泛关注的课题。因此适合老年患者特点的治疗方式必须是毒副作用小、有一定疗效，且易被接受的治疗方法。

国外众多研究表明，对身体机能状态差（PS＞2）的患者，化疗是不能获益的，在各种肿瘤的NCCN指南里，推荐施以支持疗法，必要是予以对症处理，并支持做临床试验，以探索最优的疗法。美国Baggstrom等[4]最近发表的17个治疗晚期NSCLC的临床研究表明，病人活动能力低（PS＞2）的患者，其化疗效果差，对这些病人进行支持疗法是合理的。对于晚期肺癌患者，资深专家也提出：“临床医生要根据病人的实际情况，并结合医生个人的医学知识，特别是肺癌的生物学行为，动态变化和治疗反应来决定和调整诊治策略”[5]。由于老年患者中行为状态差的比率较高，往往被排除在多种临床研究之外，无法得到适当的治疗，这也成为现代医学对老年肺癌研究的盲点，也是中医药治疗的切入点和优势。中医药治疗肿瘤，强调扶正祛邪，强调整体观念、辨证论治，强调保护先天之本和后天之本，中医药治疗的结果是人瘤共存、生活质量提高和生存时间延长。

二、中医药辅助治疗经手术、化疗、放疗的肺癌患者是中医药治疗的切入点之二

目前可以说还没有任何一种治疗手段在严格意义上能彻底治愈肺癌，特别是晚期肺癌，这就给综合治疗提供了机会，或者说用包括手术、放疗、化疗、中医药治疗、靶向治疗、免疫治疗等方法综合治疗，成为医学界的普遍共识，也是提高疗效的有效环节。中医药是现代肺癌治疗不可缺少的补充手段。

从治疗的作用和选择上说，手术治疗是早期肺癌的优先选择，中医药治疗就成为术后辅助治疗或者主要的治疗手段。临床研究表明，术前服中药可提高患者体质，术后服中药可减轻手术后综合征。肺癌患者长期服用中药有抗转移和复发的作用。故无论术前还是术后，均应尽早接受中医个体化治疗。手术完全切除的早期患者，术后不必放疗和化疗，但一定要坚持长期中医综合治疗，扶正与祛邪并举可抗转移和复发。化学治疗对于Ⅲ～Ⅳ期非小细胞肺癌和小细胞肺癌是治疗首选，对中晚期肺癌有治疗作用，可以缩小肿瘤病灶，但有明显的骨髓抑制和胃肠道反应以及心、肝、肾损害。中医学认为，化疗可损伤人体气血、精津，使脏腑功能失调，特别是脾胃、肝肾的气血化生和通降失调，引发以骨髓造血功能抑制、胃肠功能紊乱为特征的病症。而健脾和胃、补气养血、补肾填精等中药恰恰可以减轻和改善上述不良反应，提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，增强机体对化疗的耐受力及延长生存期、提高生活质量等，同时具有抗癌作用。放疗在抑制肿瘤的同时，易并发急性放射性食管炎和肺炎、骨髓抑制、胃肠道反应等。中医认为，放疗属毒热之邪，治疗时侵袭人体，易耗气伤阴，扰乱血脉，主要是肺、脾胃、肾气损伤及阴精耗竭、脉络瘀滞。中医药配合放疗可加强治疗作用，又可减少放疗对患者机体的毒性作用，能够改善患者临床症状和生存质量。临床服用益气养阴、滋阴清热药物可以减轻上述不良反应；活血化瘀药能扩张毛细血管，改善微循环，增强癌细胞对射线的敏感性，有放疗增敏作用；健脾益肾中药有放射防护作用，可减轻局部损伤和骨髓抑制，提高免疫功能，增加白细胞及血小板，减少远期后遗症。

三、拒绝或不能接受手术、放化疗的肺癌患者是中医药治疗的切入点之三

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率呈上升趋势。城市居民和老年人的肺癌发病率更高，随着老龄人口的增多，每年肺癌的新发患者数明显增加。目前肺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、生物治疗及中医药综合治疗等，但疗效仍不能令人满意，5年生存率无明显改善。然而，同一病理类型、相同分期、相似身体功能状态的患者，尽管采用了相同的治疗方案，但患者对治疗的反应却可能不同，预后更不同。这是肿瘤异质性、个体遗传差异、肿瘤基因表达谱等不同所引起的，即患者并不以同样的方式对治疗起反应。因此，肺癌的治疗要强调规范化与个体化相结合。

肺癌规范化治疗是根据大量临床实践得到的循证医学依据，由多学科肺癌治疗专家共同研究讨论，并达成的一致的倾向性治疗方案。尽管这些治疗方案可能带有规律性、公式样的形式，但是如同数学公式那样，在解析数学题时又要有一定的灵活性。

临床实践及临床研究发现，依赖于以上临床因素的肺癌个体化治疗，是基于循证医学基础之上的规范治疗，目的是让更多的肺癌患者从中获益。目前的临床资料显示，晚期NSCLC同样的性别和病理类型，同样的化疗方案，针对不同的患者会有不同的治疗效果。Ⅱ、Ⅲ期患者术后辅助化疗的5年生存率仅提高了约5%，说明更多的人未能获益。晚期肺癌常用的含铂化疗方案有效率为40%左右，亦即超过50%的患者并未能从含铂化疗方案中获得益处。如Ⅰ期肺癌就是一个相当大的群体，依据分期治疗原则对这一群体采用相同的手术治疗策略，仍然有20%～30%患者的生存时间不能超过5年，这20%～30%的患者实际上接受的就不是个体化治疗。因此，真正意义上的肺癌个体化方案的实施不仅要充分考虑到患者的年龄、性别、吸烟史、功能状态、肺癌的病理类型、肺癌的分级分期的规范治疗，还要以肿瘤组织蛋白质谱、DNA芯片、mRNA分析等分子生物学检测结果为基础，来选择有针对性的治疗方案。

综上所述，肺癌的治疗必须根据患者实际情况，按照病理分型、临床分期、生物蛋白标记物的检测结果来制订切实、可行、有效的个体化治疗方案，才能避免无效治疗，降低医疗成本，提高疗效，延长患者生存期。

在现实生活中，大多数的老年晚期NSCLC患者拒绝接受化疗，拒绝化疗的人群是现代医学研究老年晚期NSCLC的第三大盲点。

世界卫生组织（WHO）提出，个体化治疗是医学治疗的最高境界。目前化学治疗过分强调规范化治疗，诊断明确后按一线、二线化疗方案进行化疗。个体化、人性化的治疗是循证医学的要求和发展。循证医学是个体化治疗的基础，循证医学要求个体化治疗，实际上个体化和规范化治疗是对立统一的。治疗的目的正如著名肿瘤专家孙燕院士所讲：改善病人生存时间、提高生活质量、明确治疗靶点和可能的目标，治疗要个体化、人性化。过去曾有人把过度化疗称为摧残生命。虽然有些过分，但是临床中不乏因过度化疗致死的例子。吴一龙[5]认为：“对于老年肺癌的研究，由于年龄大对化疗药物作用的耐受力差，年龄是一个在决定癌症个体的多学科治疗方案时需要考虑的因素。”因此肿瘤的治疗应根据个体差异辨证施治。

对拒绝或不能接受手术、放化疗的肺癌患者用中医药治疗是合理的选择和符合个体化、人性化治疗原则的，能使这些病人最大程度获益。

四、未获得细胞学或病理诊断的肺癌患者是中医药治疗的切入点之四

老年患者由于年老体弱，其本人和家属往往对创伤性检查（如肺穿刺活检、纤维支气管镜和胸腔镜检查）采取拒绝态度。对于未获得细胞学或病理诊断的肺癌患者，能否开始抗癌（放化疗），这是临床工作中一直争议而未解决的问题[6]。不治疗则病情进展，病人只能坐以待毙，治疗会存在极大的隐患。在目前医疗诉讼“举证倒置”的前提下，若发生严重的毒性反应，对医生是不利的。因此对这些患者，常采用等待、观察，实在是无奈之举。这是客观存在的现实，也是现代医学治疗的盲点之四。对这些病人采取中医药抗癌治疗是恰当的，临床实践也证实了这一点。

肺癌的早期发现和早期治疗是疗效大小的关键，但早期肺癌，绝大多数都行手术治疗，根本无法观察中医药的疗效，因此对这部分病例，其治疗重点应在防止术后复发和转移上，但是单纯中医药治疗在现实中是十分困难的，传统的治癌方法都是手术加放化疗，根本或基本上不承认中医药在治疗中的作用，或仅仅承认其辅助作用。肺癌术后转移和复发是医学界的难点。治未病和“无瘤”人群的治疗，中医药有不可替代的作用和优势。中医药治疗未获得细胞学或病理诊断的肺癌患者是合理的选择和符合个体化、人性化治疗原则的，能使这些病人最大程度获益。

五、中医药治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因无突变或无力承受高昂医疗费用的晚期NSCLC患者是中医药治疗的切入点之五

近年来靶向药物的出现和广泛应用，使肺癌的个体化治疗得到广泛推广，靶向治疗成为治疗晚期肺癌的热门课题。使许多年老体弱的晚期肺癌患者得到有益的治疗。2007年美国临床肿瘤学会（ASCO）会议报告[7]一项埃罗替尼一线治疗老年晚期NSCLC的Ⅱ期临床试验结果，共计80例（≥70岁），结果显示：51%的患者临床受益，1年生存率达46%，2年生存率达19%。提示埃罗替尼单药一线治疗从未接受过化疗的老年晚期NSCLC患者有效且耐受性好。

但是分子靶向治疗不可能适用于所有患者，靶向治疗的适应范围是有限的，对EGFR基因无突变的肺癌患者疗效很低。EGFR基因突变的NSCLC患者对吉非替尼和厄洛替尼的有效率明显高于未选择的NSCLC患者（67%～89% VS 10.2%）。接受EGFR TKI一线治疗的Ⅱ期临床研究显示，缓解率（RR）为55%～82%，无进展生存期（PFS）接近1年，总生存期（OS）达1年以上。分子靶向治疗适用于老年高龄、体能状态（PS）差或有明显合并症的晚期NSCLC且EGFR基因突变患者的一线治疗。但是分子靶向治疗的费用也是非常昂贵的。目前已上市的吉非替尼（Gifitbi，Iressa）每月费用16500元，而埃罗替尼（Erloti，Tarceba）每月费用为23000元。同时靶向治疗也有一定的毒性作用，主要是腹泻和皮疹以及肝功能损害等，中医药可有效减轻和治疗这些毒性作用。因此对于EGFR基因无突变或无力承受高昂医疗费用的晚期NSCLC患者是中医药治疗的切入点和优势。同时中医药对靶向药物的增敏作用以及减轻靶向药的毒性作用和耐药性也是中医药治疗的切入点和重点研究方向。

六、中药对肺癌耐药基因的研究可能成为中医药治疗的切入点

化学治疗研究中的盲点之一是晚期NSCLC患者对化疗药不敏感或存在耐药性。肺癌治疗失败重要的原因之一是耐药，解决耐药问题是医学专家研究的重要课题[8]。现在各地已广泛开展耐药基因的研究。由于不同类型肿瘤对化疗药敏感性不同，同一肿瘤的不同患者对化疗药的敏感性也不同。现代医学认为这是由肿瘤的异质性、个体的遗传差异、肿瘤基因表达谱的不同所致。为了解决肿瘤耐药及不敏感问题，国内学者开始做抗癌药物敏感性检测、抗癌药物靶点及敏感性相关基因检测、药物代谢组学和群体药动学的研究。但目前这些研究多停留在实验室，尚无法指导临床。国内外学者对化疗药物的不敏感性及耐药性，投入了大量的资金和人力，研究开发出来了新的药物，如紫杉醇（泰素）、多西他赛（泰索帝）、吉西他滨（健择）、长春瑞滨等，这些药物仍未解决靶向治疗及耐药性的问题，虽然部分患者的疗效有所提高，但相对有限，且高昂的费用及毒性作用让许多患者望而却步。而逆转耐药性药物的研制，处在试验阶段，至今临床上尚未发现多药耐药性逆转药物[9]。越来越多的研究表明，同一肿瘤的不同患者对化疗的敏感性不同，同一病理类型、同一分型、身体功能状态不同的病人，对化疗的反应也不同。这种结果导致了化疗对小部分患者近期有效，但缓解期短，而且更容易复发和远处转移。化疗对大多数晚期患者是无效的。

多年来，运用中医中药治疗耐药性肺癌取得了一定的疗效。其优越性体现在：① 多种中药单体及复方具有抗癌作用，且效果明显；② 中药经多途径、多靶点发挥抗癌作用；③ 中药可以提高机体免疫力，对化疗药增敏。李大成等[10]开展了中药制剂逆转肿瘤细胞多药耐药性的研究，值得重视。哈尔滨医科大学开展中药对肺癌耐药基因的研究已取得了进展，这可能成为中医药治疗的切入点。目前的研究有许多是将某中药的一种有效成分提取出来，制成新剂型，用于治疗肺癌，这些研究对于推动中医药的剂型改革无疑是有益的，这些研究是探索中医药治疗肺癌的有益尝试之一，但目前研究的结果也不难看到问题所在：① 肺癌多药耐药机制复杂，目前对其机制尚无定论；② 大多数实验是从单味中药入手，涉及复方的研究较少；③ 由于各种原因，目前的研究多为体外实验，临床研究为数不多；④ 试用例数较少；⑤ 尚未开发出临床上使用的中药逆转剂。这些中药制剂的疗效是有限的。因此笔者认为：必须将研究方法及思路转变过来，用中药复方是从多层次、多靶点、多渠道起作用的思维方式来进行研究。因此，规范肺癌多药耐药性的机制，建立随机的多中心、大样本的中药研究，研制适合多药耐药性肺癌的中药将成为以后研究的重点与难点。

人的一生都是与疾病共存的。对于癌症，短期不会出现人们所期望的治愈方法，但是把癌症的危害缩减到人们能容忍的一种慢性病状态，可能更有现实意义。因为治疗的目的是控制和减少癌症对生命的危害，而非不顾人的身体安全消灭癌症，事实上癌细胞也不可能完全杀灭，只要将癌细胞控制在可调控的状态即可。越来越多的研究表明，癌症是有办法加以控制或治愈的。利用各种现代医学科技，使癌症病情不再发展，保持稳定水平，并减少其对机体的破坏，可能将是最可行的治疗方法。把癌症当作一种慢性病，让患者与之长期安全地共存，最大限度地提高生命质量，这种观念正在被国际医学界所普遍接受。

在过去的数十年，抗癌治疗手段不断完善，新的药物不断出现，新的设备不断更新，但疗效提高相对有限。西医对“癌症”的认识从“绝症”到“可根治”、从“完全杀灭”到“慢性病”的新观点，与中医“人瘤共存”的观念不谋而合，殊途同归。

这是中医药与时俱进的课题，也是中医药工作者挑战自我的课题。要在中医辨证施治的整体观念的指导下，按照现代医学的科学研究方法，谨慎准确和明智地应用当前所能获取的最好的研究证据，结合临床及个人专业技能和多年的临床实验，考虑到病人的经济承受能力和意愿，将这三者完美结合起来，才能真正造福广大肿瘤患者。

因此，对于不愿意接受手术和放化疗或难于耐受放化疗的老年晚期NSCLC患者，对于不能从放化疗受益的肺癌患者，对于EGFR基因无突变或无力承受高昂医疗费用的晚期NSCLC患者，对于年老体弱、PS评分差且有合并症的老年晚期NSCLC患者，对于高危人群（癌前病变或“无瘤”患者）等，用中医药治疗是合理的有益的选择。这些患者的前瞻性研究才是中医药治疗的切入点和优势。

参考文献

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[2] 臧爱华，胡胜. 肺癌多学科诊治新进展—老年非小细胞肺癌的化疗[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.

[3] 赫丽杰，刘云鹏. 123例老年肺癌临床特征分析[J]. 中国老年学杂志，2008，28（6）：42-44.

[4] Baggstrom MQ，Stinchcombe TE，Fried DB，et al. Third-generation chemotherapy agents in the treatment of advanced non-small cell lung cancer：a meta-analysis. Journal of Thoracic，2007-journals. lww. com

[5] 吴一龙. 肺癌的多学科综合治疗的理论与实践[M]. 北京：人民卫生出版社，2000.

[6] 吴怀申，汤鹏，钟晓捷，等. 未病理确诊的肺癌患者能否抗癌治疗. 循证医学，2006，6（3）：189-192.

[7] 刘晓晴，曲莉莉. 老年晚期非小细胞肺癌的临床特点、治疗现状及趋势[G]. 第十届全国临床肿瘤学大会暨2007年CSCO学术年会.

[8] 黄丹青. 肺癌多药耐药机制研究的新进展. 国外医学肿瘤学分册，1998（増刊）.

[9] 曾益新，戎铁华. 肿瘤学专题讲座. 郑州：郑州大学出版社，2006：561.

[10] 李大成，屈艺，刘柏林，等. 三种中药制剂Ams-11、Fw-13、Tu1-17逆转肿瘤细胞多药耐药性研究. 国际中西医结合肿瘤防治学术研讨会论文集，1998.