9.散点图：不典型心房扑动的诊断

片段体表心电图经常会把心房扑动（简称房扑）误诊为窦速、室上速（连续2∶1房室传导）、房早二联律（连续性文氏型3∶2传导）、房颤（传导比例不固定伴文氏现象）等各种类似的心律失常，然而长时程动态心电图常常能确诊房扑而排除其他伪似的诊断。动态心电图报告里的房扑RR-Lorenz散点图规律性强，特征明显，用于确诊房扑，更是准确直观，一目了然。

房扑时，房率 （F波） 多数在250～350次/分，由于房室结的延隔作用，多数F波呈2∶1～6∶1的不同比例下传心室，2∶1或3∶1传导时常常伴有文氏现象，由于分层阻滞，隐匿性传导，4∶1甚至4∶1以上的传导比例时，也可能伴有文氏现象，偶见F波1∶1下传心室，或呈7∶1以上的高度房室传导阻滞。传导比例的随时变换，文氏现象、隐匿性传导以及室性异位搏动的干扰现象等，都使得房扑的RR间期复杂化，长短心动周期之间的倍数关系不易测得，如果F波不明显，房扑的诊断有时很困难，然而成千上万的RR-Lorenz散点汇集成特征性的空间点阵散点集，强烈提示房扑的诊断，而且通过对RR-Lorenz散点图的测量，可以了解F波的频率；确定房室传导的主旋律；有无1∶1传导及6∶1以上的高度房室传导阻滞，是否伴有文氏型传导？室性异位搏动也能清楚地显露。

图2-9-1A是一例房扑合并频发室早的全心搏RR-Lorenz散点图，中间可见格子状的空间点阵散点集，亦可见点阵之外的其他散点集。图2-9-1B是房扑背景下的室早点集（室早的联律间期为横坐标，代偿间歇为纵坐标），可见大致与窦性心律背景下的室早散点集类似，联律间期大致分布于2～3倍房扑周期之间，主轴基本垂直于x轴，提示室早的联律间期几乎不受主导心律的影响；代偿间歇包含不同倍数的房扑周期，所以室早点集在垂直方向节段性地分布。图2-9-1C是排除室早后的RR-Lorenz散点图，发现格子状的空间点阵之外仍有其他散点集（包括早搏前点集与早搏后点集等）。图2-9-1D是利用《几何画板》对图2-9-1C的测量分析，图中显示全程最短的RR间期0.46秒，对应心率为131次/分，正好是格子状空间点阵的阵间距（0.23秒）的2倍，提示房扑的心动周期约为0.23秒，对应F波频率为262次/分，如果以空间点阵的阵间距为横、纵坐标描绘点（0.23，0.23），记为11点，表示F波连续1∶1下传心室（本例11点区没有散点，提示本例没有1∶1传导），则22、33、44、55点分别表示F波连续以2∶1、3∶1、4∶1、5∶1的比例下传心室，相应地23，32点分别表示F波以2∶1与3∶1的比例交替下传心室，34、43点表示F波以3∶1、4∶1的比例交替下传心室，45、54点表示F波以4∶1、5∶1的比例交替下传心室，可以看出33、44、55以及34、43、35、53、45、54九个点组成了以44点为中心的3×3空间点阵：，九个点分别标记为，此即确诊房扑的特征性RR-Lorenz散点图模型。

图2-9-2是典型房扑心电图片段，可见有时类似于频发房早二联律，有时类似房颤。

观察图2-9-1D发现在22、33点之间对称分布于等速线两边的类圆形散点集，其中心点偏离23、32点而向等速线靠拢，图中标记为23'、32'点。从图中的关系可以看出，23、32、23'、32'四点分布在2.5倍房扑周期的心率均等线上。对照动态心电图片段，发现房扑2∶1与3∶1交替传导时（相当于5∶2传导）均伴有文氏现象，按照本例数据构建5∶2房室传导的数学模型（图2-9-3），描记（R1R2，R2R1'），（R2R1'，R1'R2'）两点，即图中对称分布于等速线两边的23'、32'点（图中标为蓝点），此模型证实以23'、32'点为中心的类圆形散点集是文氏型2∶1与3∶2交替传导时所形成的散点集。图2-9-3中还制作了2次2∶1与1次3∶1交替传导伴文氏现象的散点图模型（相当于7∶3房室传导），即图2-9-3中的3个绿点，其中1个接近22点，另2个分别接近23'、32'点；2次2∶1与1次4∶1交替传导伴文氏现象（相当于8∶3房室传导），即图2-9-3中的3个红点，其中1个接近22点，另2个分别接近23、32点，所以此两类散点图都重叠于相邻散点集中而不能单独显露。

观察图2-9-1D发现以44点为中心的3×3空间点阵各点集都比22点集分布范围大，各点集形态也不尽一致，说明此空间点阵的心率变异性不能单独用房扑周期的心率变异性解释。考查动态心电图片段，发现2∶1～6∶1的任何传导比例的交替都可能伴有文氏现象，隐匿性传导、分层阻滞、室早的干扰（早搏前点集，早搏后点集）等都使得RR间期的长短周期倍数关系难以测出，这诸多影响因素造成了房扑RR-Lorenz散点图的空间点阵散点集变异范围增大。图2-9-4构造了2∶1传导与4∶1、5∶1、6∶1交替传导伴文氏现象时RR-Lorenz散点的分布情况，图2-9-4中的6个蓝色散点分别偏离24、42、25、52、26、62点而偏向等速线；图2-9-5构造了3∶1传导与4∶1、5∶1、6∶1交替传导伴文氏现象时RR-Lorenz散点的分布情况，图2-9-5中的6个蓝色散点分别偏离34、43、35、53、36、63点而偏向等速线；图2-9-6构造了6∶1传导与3∶1、4∶1、5∶1交替传导伴文氏现象时RR-Lorenz散点的分布情况，图2-9-6中的6个蓝色散点分别偏离63、36、64、46、65、56点而偏向等速线。

总而言之，房室传导如果不伴有文氏现象，各散点基本落在特征性的空间点阵上，点阵的分布范围代表了房扑周期的变异性，图2-9-7是拖动22点改变房扑周期时各点留下的轨迹，可以看出22点移动的轨迹很小，远端的空间点阵却留下了2～3倍的轨迹，这是由于远端的点坐标是房扑周期的数倍，所以成倍地放大了房扑周期的变异性；如果伴有文氏现象，相关点则偏离点阵向等速线方向偏移，或者说文氏现象有平均心率的趋势，所以说空间点阵如果向等速线方向伸展说明房室传导伴有文氏现象。

深圳博英公司的BI9800动态心电图分析系统提供了室早的 RR-Lorenz散点图（图2-9-8），房扑背景下的室早点集在垂直方向节段性地分布，总体上看，类似于窦性心律背景下的室早点集，主轴基本上垂直于x轴，具体到每一节段，其主轴方向又垂直于等速线，与心率均等线重叠，类似于室性并行心律的散点图特征，在室早点集的最低一节段上制作V1点，表示连续3∶1房室传导背景下的室早，即33点背景下的室早点，V2、V3、V4分别是V1点向上平移1～3个房扑周期后的点，代表室早出现在44、55、66点背景下的室早点；以V1点的横坐标为纵坐标，分别以33、44、55点的横坐标为横坐标，作点F1、F2、F3，分别代表33、44、55点背景下的早搏前点，由于房扑背景下的室早其代偿间歇不固定，所以房扑背景下的早搏后点“淹没”在格子状的空间点阵散点集中而不易辨认。沿垂直于等速线的方向拖动图2-9-8中的V1点，V2～V4，F1～F3随之运动并留下轨迹，可以看出，各点留下的轨迹正好是空间点阵之外的散点集，分别代表房扑背景下的早搏点集与早搏前点集。

借助于《几何画板》的动态作图功能与轨迹跟踪功能，结合动态心电图中的片段心电图，很容易破解房扑RR-Lorenz散点图各部分的含义，从而为理解和应用RR-Lorenz散点图提供了极大的方便。

结合房扑的RR-Lorenz散点图模型与实际记录的RR-Lorenz散点图，可以总结出房扑的RR-Lorenz散点图特征：多数是以44点为中心的3×3空间点阵散点集，阵间距代表房扑周期（F波的心动周期），阵点的分布范围既有房扑周期的变异性因素，也有文氏型传导的因素；如果空间点阵向等速线靠拢，提示房室传导伴有文氏现象，最常见的是23、32点集向等速线延伸，形成了以后23'、32'点为中心的文氏型5∶2房室传导散点集。如果房扑合并频发室早，空间点阵之外可见节段性分布的室早点集、早搏前点集、早搏后点集重叠在空间点阵散点集中而不易分辨。

综上所述，房扑的RR-Lorenz散点图规律性强，特征明显，用于诊断房扑，不仅准确直观，一目了然，而且提供了房室传导的整体观，有利于全面把握心室率，正确评估血流动力学，为临床诊治提供重要的依据。

（景永明　相晓军　向晋涛）

参考文献

［1］ 景永明，相晓军，荆凡晋，等.《几何画板》模拟RR-Lorenz图的方法及意义.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25：556.

［2］ 向晋涛，李方洁，郭成军.心律的整体观：认识和解读RR间期散点图.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25：12.

［3］ 景永明，向晋涛，相晓军.RR-Lorenz图形成的几何数学规律及相应的临床意义.中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26：283.