附件3 健康体检通知及知情同意书

尊敬的：_______

您好！“健康为金，没有健康就没有幸福！”党和政府时刻关心、关怀、关注着人民群众的健康。为跟踪随访居民的健康状况，政府有针对性地为居民制订了卫生保健预防计划，并提供个性化的健康服务，以使居民享受健康、长寿的人生。作为一项民生工程，国家投入资金，每年或每两年一次开展涵盖乙肝、结核病和艾滋病等重大传染病的跟踪随访，其目的是了解居民的健康状况，提供疾病预防干预策略，及时发现健康问题，建立对应的疾病专档，并保留血样，以便开展规范的随访诊治。跟踪随访完全免费，并在居民自愿的基础上进行。

基本体检项目包括问诊，物理体检，三大常规（血、尿、粪）检查、HIV抗体检测、乙肝表面抗原检测、乙肝表面抗体检测、肝功能（ALT）等生化检测，腹部B超，心电图，胸部X线正位片检查。结合本社区的实际情况，可增加体检套餐项目_______。

体检中涉及的个人信息将按照《中华人民共和国保守国家秘密法》做好保密工作，并及时将体检结果反馈给居民本人，如发现可疑症状，则建议在相应的医疗卫生机构做进一步检查、诊断，对确诊的患者进行治疗、随访。

如您同意，则请签字并注意以下两点：

（1）请在规定时间内随身携带此表到社区卫生服务中心（乡镇卫生院）参加体检。

（2）B超、肝功能、血糖、肾功能检查要求空腹6小时以上（上午检查不吃早饭，下午检查不吃中饭）。

本人已经阅读了上述有关本项目体检的介绍，完全理解体检的意义，并同意参加体检。

被调查者（或监护人）签名：_______调查员签名/编码：_______

填写日期：_______年_______月_______日　调查日期：_______年_______月_______日

街道（乡镇）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（盖章）

咨询电话：_______