附件2 个人基本信息表

示范县（市、区）行政区划代码□□□□□□

乡镇（街道）编码□□□ 村（社区）编码□□□

个人编码□□□□□

姓名★▲■：_______

户主姓名：_______

身份证号★▲■：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

信息采集方式：1直接询问　2医院体检采集　3其他专题调查　4不详　□

填表说明

1．本表于居民首次建立健康档案时填写。如居民的个人信息有所变动，则可在原条目处修改。

2．表中带有“★”号的项目，为有病毒性肝炎防治研究任务的示范区必须填报的项目；带有“▲”号的项目，为有艾滋病防治研究任务的示范区必须填报的项目；带有“■”号的项目，为有结核病防治研究任务的示范区必须填报的项目。

3．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

4．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

5．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

6．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

7．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

8．居住地址（超半年）、户籍地址：至少填写至乡（镇/街道）。居住地新增“不详”。

9．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“Rh阴性”对应编号的数字。

10．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。