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第三节 功能锻炼及康复
术后应进行有系统的康复训练计划,包括医院进行的康复训练和家庭康复练习;最大限度地发挥患者的积极性,恢复肿瘤切除术后手的全部功能。
常见手部肿瘤或肿瘤类似物的康复锻炼:手部肿物切除后的康复锻炼主要与切除和重建的范围以及受累组织有关。肿物涉及范围小、无重要组织切除和重建的情况下,术后按照手外科常规进行简单的康复锻炼,减轻水肿,预防瘢痕挛缩即可。如肿物涉及范围广,或需要切除和重建重要组织,术后多需要根据具体情况进行制动,康复的开始和训练内容需根据重建情况而定。一般而言,关节囊、韧带和肌腱修复后术后3~4周开始功能锻炼;而骨骼重建后,如骨骼主体良好或内固定牢固,可早期功能锻炼,反之则需待骨骼能承受一定强度后方可进行练习。
1.手部皮肤性肿物
该类肿物包括肿瘤类似物(皮疣、类风湿结节、表皮样囊肿和炎性肉芽肿等)、良性肿瘤(痣、皮肤纤维瘤)和恶性肿瘤(黑色素瘤、基底细胞癌和鳞癌等)。
该类肿物中的肿瘤类似物和良性肿瘤主要以局部切除为主,根据切除后皮肤缺损大小可直接缝合、取皮植皮、局部转移皮瓣、或远位皮瓣、或游离皮瓣。直接缝合者多不需要制动,其余则可能需要制动并在皮片和皮瓣存活后开始功能锻炼。手术后的康复主要是预防和减轻瘢痕挛缩,因此需要根据手术的部位和瘢痕挛缩的方向进行反向锻炼,并辅以支具牵拉和物理治疗,直到瘢痕组织成熟,一般最少需要坚持到术后3~4个月。
其他类似肿物切除术后可采用类似的康复锻炼方式,包括黏液囊肿、表皮样囊肿和血管球瘤等。
2.腱鞘囊肿
囊肿切除术后一般不需要制动,需早期进行手指屈伸活动,预防肌腱粘连,预防皮肤和关节挛缩。对于韧带修复的情况,如腕背腱鞘囊肿在修复舟月骨间韧带和背侧关节囊后需制动腕关节3周,但应早期进行手指屈伸锻炼,预防伸肌腱粘连。一天3次,一次3组,一组30下。
3.腱鞘巨细胞瘤
术后的康复练习需要根据切除的范围和切除的重要组织而定。
多数情况下,肿物切除涉及肌腱、关节囊和韧带,切除后如果缺损较小或无缺损,不影响其发挥正常作用,则需术后早期练习手指活动度,以预防肌腱粘连和关节囊挛缩。如果切除组织较多,甚至造成上述组织连续性中断,可能的情况下尽量修复和重建,重建后根据其修复范围固定相应关节,其余部分则需同样进行活动度练习,预防肌腱粘连和挛缩。
肿瘤有时会累及骨和关节,手术时需要仔细彻底刮除受累部分。对多数患者,受累部分骨骼和关节主体良好,关节面大部分完整,因此应早期练习关节活动度,避免肌腱粘连和关节活动受限。如果刮除后,骨质明显缺损需要植骨和固定,活动则需拍片后根据骨质愈合情况进行功能锻炼。
4.内生软骨瘤
无病理性骨折的内生软骨瘤多采用单纯瘤体刮除,必要时可行自体或异体骨移植。多数病例骨皮质仍有一定强度,能承受一定力量,肿瘤对骨质主体结构损伤较小,因此多可术后早期功能锻炼,锻炼以活动度练习为主(手指开始主动屈伸功能锻炼),可减轻水肿,并预防肌腱粘连和关节挛缩。刮除植骨后需持续外固定10天,松解外固定后,在医护人员的指导下对固定关节行指间关节的被动锻炼。医护人员在帮助患者功能锻炼时,注意保护植骨处,不可操之过急,以免引起植骨处断裂。连续锻炼一个月,每日2次。有些病例骨质膨胀性生长明显,骨质菲薄,虽无病理性骨折,但不能承受锻炼的暴力,此时,因制动相应部分,待骨质愈合到一定程度后遵医嘱先开始主动的活动度练习。对于出现关节活动受限和肌腱粘连的情况,应待骨折基本愈合后方可进行被动活动度练习。
对于内生软骨瘤导致的病理性骨折,如骨折移位不明显,无可能导致功能障碍是旋转和短缩畸形,或者通过整复可复位的病例,均应考虑石膏或支具制动,待骨折愈合后择期行病灶刮除,必要时植骨。由于骨折愈合良好,所以骨骼术后能承受锻炼的力度,因此可按照无病理性骨折的情况进行处理。对于大段瘤体骨折、骨质缺损或者移位明显且无法充分复位者,应考虑瘤段切除、自体骨移植术,术后根据骨质愈合后牢固程度开始关节屈伸练习。
5.截肢术后功能锻炼
将残端置于功能位,尽早主动健肢活动,病情平稳后5~8天可主动翻身坐起。拆线后进行残肢肌肉练习背肌、胸肌和肩部肌肉。上肢的ADL实行日常生活活动能力(ADL)训练。训练应尽早从床边开始,利用自助工具。不管残疾多严重,也尽量让患者靠自己的力量来完成动作,增强健肢的功能,弥补残肢的缺陷。患者学会生活自理的同时,减少了对日后生活的顾虑与担忧,提高残疾后的生存质量。ADL训练中很多需要双手协调才能完成的动作,如打领带、切菜、开启瓶盖等。因此把持固定则成为重要的训练内容。书写或绘画时对纸张的固定,肘关节以下截肢者可用残臂固定,而肱骨水平截肢或肩关节离断者,则用重物固定。利用残臂固定:打开茶叶筒或果珍筒盖时,可利用残臂将筒夹在腋下,健手打开。
6.运动与肌力恢复
如果早期的被动运动是为了预防粘连,那么3周之后开展的主动运动,则以恢复肌力为主。被动运动对肌力无大帮助,所以应鼓励患者克服疼痛积极的功能锻炼。
肌力练习:可直接提水桶或沙袋或用专用的肌力练习器进行锻炼,促进肌力恢复,使肌肉尽力收缩,以引起轻度疲劳,然后适当休息。在关节和肌力有一定恢复时,可及时进行作业疗法,进行各种实用功能锻炼,练习对指功能、握筷、健身球练习,动作由简单到复杂,循序渐进,逐渐增加活动量,此外,鼓励患者积极使用患肢进行日常生活和自我服务动作,必要时可利用支具协助。
思考题:
1.肿物切除术后取髂骨植骨患者的护理措施?
2.常见手部肿物有哪些?
3.截肢术后如何功能锻炼?
(田一 胡咏梅 田帅 李思文)