和其他所有教学工作一样，腹腔镜模拟训练的核心也是课程设置。如何根据腹腔镜手术的特点设置训练项目、如何在有限的时间内分配不同训练项目的时间、训练项目难度如何选择、如何保证训练项目能够按照设计者思路实施，以及最终如何考核都是腹腔镜模拟训练课程设置的要点。腹腔镜胰腺手术包含了几乎所有腹腔镜下手术操作技能，需要使用到目前主流的几乎所有腹腔镜下器械，而且因其自身手术的复杂性和消化道重建的多样性决定了其对腹腔镜模拟训练有更高的要求。腹腔镜模拟训练课程的目的是为了培训合格的腹腔镜外科医生、强化专项技能。根据腹腔镜手术中的操作类型不同分为基本技能训练（定位、眼手协调、夹持传递、分离剪切、缝合打结）、器械训练（单极电凝、双极电凝、超声刀、结扎设备包括钛夹钳和结扎钉、切割闭合器等）、专科手术训练（胆囊切除、阑尾切除、胃大部分切除、肠切除肠吻合等）。

定位训练包括扶镜手的定位训练和手术者的定位训练。不同于国外有专门的手术助手（扶镜手），国内手术者通常都是由扶镜手起步的，而且充当扶镜手有利于更好理解术者意图和熟悉手术流程。所以可以把扶镜手的定位训练和术者定位训练放在一个部分进行训练。在一些研究中常常为眼手协调专门设置训练项目，但是笔者认为几乎所有的基础训练项目都培训了眼手协调能力，而最基本的眼手协调能力（确切地说应该是眼手脚协调能力，因为腹腔镜操作经常需要涉及脚踏板的踩放）更多在定位训练中实现。

扶镜手的定位训练通常在虚拟现实模拟器上进行，包括0°角镜和30°角镜寻找移动目标。目前临床使用较多的是30°镜，因此用30°镜进行手术目标定位特别是转动镜头前端角度以获得最佳操作视野和避开操作器械也应该作为训练项目。术者的定位包括用器械触摸目标物体，用电钩进行手术目标的电凝以及吸引器的使用。

主要培训钳夹、定位、双手配合能力。训练的方式多种多样，包括夹黄豆并在两个盘间传递、套圈训练、流水管道操作、钉板任务等。器械训练中的钛夹和结扎钉施放也是夹持训练的一个实际应用。目前使用较多的培训和竞赛方式是夹持黄豆并在两盘间传递，通常放置60～100颗黄豆在其中的一个盘中，用一手钳夹起黄豆，在空中传递给另一个钳子然后再放置在另一个盘中，检验单位时间（1～3分钟）内传递成功的黄豆数来进行评分。夹持传递的训练次数通常认为重复26～80次为宜 ^［8］。

模拟钳子的分离动作和剪刀的剪切动作，目前使用最多的项目是剪切出一个绘制在纸或者橡胶手套上的图形，这个项目的练习和实际手术当中一样，可以应用在众多的场合，所以衍生出来的训练项目繁多，如进行洋葱皮的分层剥离、葡萄皮的剥离、葱根的分次剪裁等。在器械训练中的以超声刀为代表的钳夹式离断电设备均是分离剪切的升级版本。较为标准的训练和竞赛项目是在纸上绘制两个直径分别为2cm和2.5cm的同心圆，然后使用钳子和剪刀在腹腔镜下进行内圆的裁剪，要求不能剪到两个圆的任意一条圆线。最终对剪裁的速度、流畅性、剪纸的完整性进行评分。本项目要求重复4～31次为宜 ^［8］。

缝合打结是腹腔镜所有基本操作中最为艰难的训练项目，也是腹腔镜胰腺手术模拟训练中最重要的项目。腹腔镜胰十二指肠切除术中应用缝合技术50～100次，如果需要进行血管重建，缝合次数和缝合要求将会更高。缝合打结模拟训练不仅仅可以节省手术时间，更重要的是提高缝合精度和打结可靠性可以减少胰腺手术之后灾难性的吻合相关并发症。

基本的缝合操作主要在特制的硅胶板上进行，为了节约开支也可以在纱布、棉布、橡胶手套上进行，专科缝合训练比如肠肠吻合往往会使用猪小肠来进行，如前所述，胰腺的缝合可以用香肠来替代。

一个缝合打结的全过程可以分解为夹针、缝合和打结三个步骤。缝合的基本原则是持针器应该与缝合边缘尽量平行，因此夹针的原则也是将针调至与持针器垂直。但是腹腔镜胰腺手术当中的缝合除了活动度很大的胃肠道可以调整胃肠道本身的角度来适应针持外，其他诸如胰腺空肠吻合、胆管空肠吻合均无法调整固定的胰腺和胆管来适应针持方向，加上连续、U型、八字等多种缝合方式的存在，让腹腔镜胰腺手术中夹针和缝合变得更加复杂。所以除了调整有限的戳孔位置以利于缝合之外，只能加强缝合训练来提高腹腔镜下胰腺手术中的复杂缝合水平。

夹针是缝合的起点，大量国内外医生均在这方面做了很多有益的尝试，总结了各种不同的夹针方式，笔者在综合美日两国夹针特点基础上总结了腹腔镜下持针心得，将腹腔镜下调针方式分类为单手调针、双手调针、靠物调针和自由调针等多种方式，新的外科医生和熟练的外科医生均可以借鉴和加强练习。

因为腹腔镜胰腺手术中缝合部位和角度的多样性，要求夹针角度也不尽相同，缝合时的进针角度和旋转角度也不一样。这些体会无法在目前的模拟训练中完全领悟，希望有专注于腹腔镜胰腺手术的专科缝合模拟训练来完善。基本缝合训练和竞赛目前最常用的是在硅胶板上的两个平行凸起条上进行八字缝合，然后成一个外科结加一个方结。用整个过程的完成速度、流畅性和缝合质量进行评分。基本训练推荐重复数十次，但是想要获得实际手术中的流畅和精准，应该不间断训练。

因为腹腔镜特殊器械通常价格昂贵，大多数中心无法将新的设备直接用于模拟训练。所以器械训练通常是在虚拟现实设备上进行。包括吸引器、单极电凝、双极电凝、超声刀、钛夹、结扎钉、切割闭合器等器械的训练。器械模拟训练本身的操作技术相当于基本技能训练的升阶版本，训练的本质应该是让学员了解其工作原理、适用范围、施行方法以及并发症处理。

所以相对于简单的操作训练环节，学员们更应该注重学习各种器械的理论知识、参加器械培训课程、观察手术当中的实际使用情况、总结使用经验。

这是建立在基础技能训练完成之后的整套具体手术流程的全过程模拟。这个训练过程通常是在虚拟现实模拟器和动物身上进行，模拟器上通常会提供众多的腹腔镜现有手术模块进行练习，如腹腔镜阑尾切除、腹腔镜胆囊切除、腹腔镜胃旁路手术、腹腔镜肝叶切除等。学员可以在这个训练过程中熟悉某个固定术式的操作流程，熟练各种腹腔镜操作器械的应用条件，进一步熟练各种基本技能操作的搭配使用。可惜的是，目前的文献当中没有见到腹腔镜胰腺手术的虚拟现实模拟模块，原因在于腹腔镜胰腺手术发展较晚。尚需更多腹腔镜胰腺外科的专家进行相关模拟训练课程的开发。

解决这个问题的另一个思路是将腹腔镜胰腺手术的不同步骤分解到其他的手术项目当中进行训练。因为腹腔镜胰腺手术本身就是一个耗时较长、步骤繁多的手术过程，进行完整的一个腹腔镜胰十二指肠切除往往需要耗费4～8个小时手术时间，在模拟训练器上进行这么长时间的操作将让学习者疲劳而达不到训练目的。而且外科医生在临床上的工作次序也是从简单手术开始，再到复杂手术。所以可以尝试让学习者先进行比如胃大部分切除来训练胃肠重建，进行胆总管囊肿切除来训练胆肠吻合。

作为腹腔镜手术的岗前培训，人们对模拟训练的期望是能够提高术者熟练程度，保证手术安全。因此有必要对模拟训练效果进行监督、评估与考核。目的在于评价训练方法的科学性和有效性，评价学员是否能够达到进入临床的标准，监督训练课程顺利有效的开展。在美国，作为参加美国外科委员会考试前提条件的FLS课程设定有专门的练习项目及其达标标准。而在国内暂时缺乏相应的较为正规和官方的腹腔镜模拟训练考核标准。

目前，对于各项腹腔镜模拟训练项目的评估分为主观评分和客观评分两个方面。客观评分为完成的时间和完成的准确度，主观评分为有经验的外科医生给予的表现综合评分。一般而言，客观评分和主观评分在最后的总得分中分别占比为80%和20%。

任何一项教育措施都有可能让学习者感觉乏味，不愿意主动学习，难以保证满意的教学效果，模拟训练同样需要多种措施来培养学员兴趣。

枯燥的腹腔镜基本技能训练如果能够加入一些活泼的元素会让训练者更加容易集中注意力。比如将训练模具由冷冰冰的硅胶换成颜色鲜艳的蔬菜和水果，并且能够让学习者在完成某项训练之后享受完工奖励。在日本，腹腔镜外科医生们会用腹腔镜下折千纸鹤的方法来训练眼手协调和双手配合，并且将各自的手术视频上传网站进行竞赛，根据完成的时间和质量评选出不同的等级。全公开的网站上会实时更新全日本这项活动的排名，排名榜上会列出作者名字和单位、完成时间、训练过多少次，以及折纸的全录像。

另一个让学习者无法进行充分练习的原因是无法便利的获得模拟训练机会。年轻的外科医生们只要空闲下来就能从口袋里掏出一根手术中留下的线，在任何地方练习打结，其原因就在于这种训练机会非常容易获得。因此，免费开放训练场所，甚至在医生办公室和病房活动区域设置简易腹腔镜训练装置，可以为学习者提供更多的训练时间。

除了强制性的考核以外，在外科医生群体中举办各种 “腹腔镜模拟操作奥林匹克”竞赛也会对提高学习者的兴趣起到有益的帮助。

此外，值得注意的是，在模拟训练过程中需要注意避免学习者疲劳，每节模拟训练1～1.5个小时为宜，每天进行两节训练为宜，过多的训练将导致学习者疲惫而影响学习效果。