医疗质量控制体系旨在控制和规范医疗服务过程中，医疗服务提供者的行为、相关要素、各个环节，建立医疗服务提供主体在提供医疗服务过程中应遵守的执业规则，由一系列的法律、法规、规章、诊疗护理技术规范、常规、管理制度、规则、标准、办法、指南等构成，体现行业管理特点。建立全面医疗质量控制体系，至少应由 “一个中心、六个维度、四个层次”基础要素立体构成。

始终坚持 “以病人为中心、以质量为核心”原则，加强质量文化建设，树立质量战略意识。

对医务人员积极开展医德医风教育，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，培育质量心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识。组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成质量就是生命、质量就是效益的共识。

1.将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术、规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在医院网站及时发布卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论，强化依法执业。

2.各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育开展科室质量控制活动。

3.为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及品质管理圈活动培训课程，形成富有特色的质量文化。

1.对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习。

2.抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以 “三基、三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出 “高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高专业技能。

3.对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

“六个维度”指的是六个考核维度。医疗质量的保证需要一整套精心设计的组织体系及相应的部门职责，明确责任的重要方式就是根据具体分工进行绩效考核。

医院应在现有医疗质量管理体系的基础上，重新整合和完善医疗质量管理结构，健全医疗质量考核的组织机构。应重点在科室内部管理、质量服务指标、经济运行指标（工作效率）、技术服务能力、科研学术、社会评价与满意度等6个层面，具体由医院主管科室在院领导的统一指挥下进行分工合作。

同时，各科室建立科室质控小组，要求每一位员工既是质量管理的执行者，又是质量管理的监督者，形成四级质控网络。明确各个质控网络部门的工作职责及分工，制定质控目标，并与综合质量管理目标责任制挂钩，从而形成 “全员参与”与 “全面质量控制”并举的良好局面。

“四个层次”指的是四级医疗质控体系。即全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控）。实施全程全时监控构建医疗质控体系。

科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员严格按照医院的规章制度、质控标准检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行及医疗文件书写质量，报告本科室的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。

由各科室主任、科护士长、技术组组长组成科室质控小组实施，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并根据上级质控组织质量反馈，及时制订质量改进方案、措施和设计新的质量目标。

与医护质量管理工作有关的职能部门，医务处及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；预防保健科、院内感染等对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医护人员值班在岗情况等。

各个专业委员会要切实发挥应有作用和职能。作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。