第一节　传统医学模式视角下的抑郁症

医学模式（medical model）又称医学观，是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总的出发点，是人们从总体上认识健康和疾病以及相互转化的哲学观点，包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等，影响着某一时期整个医学工作的思维及行为方式，从而使医学带有一定的倾向性、习惯化了的风格和特征。传统医学模式对抑郁症的认识是伴随着精神医学的发展而逐步加深的。

一、传统医学模式背景下对抑郁症认识的发展

（一）古希腊和古罗马时期

古希腊伟大的医学家，“医学之父”Hippocrates将各种病态的精神兴奋归于一类，称为躁狂症，而将相反的情况称为忧郁症，这是精神病理现象最早的概括和分类。他还确认精神现象是人脑的产物，否认鬼神是疾病的原因，“由于脑的存在，我们可能发疯、胡言乱语，不论在深夜或黎明，都被忧郁和恐惧所笼罩”。他提出了体液病理学说，认为人体有土、木、水、火四元素，干、湿、冷、热四质，黄胆汁、黑胆汁、血液及黏液四种体液，并将人的气质按四种体液分为胆汁质、忧郁质、多血质和黏液质四个类型。他将抑郁症描述为一种“厌食、沮丧、失眠、烦躁和坐立不安”，并首先使用了忧郁（melancholy）一词，认为是黑胆汁和痰影响到脑而引起的。

Soranus较早地记载了躁狂和抑郁的关系，他发现在一次发作中同时存在躁狂和抑郁，表现为愤怒、情感不稳、失眠，有时感到悲伤和自卑，有交替发作的倾向。

Aulus Corenlius Celsus对忧郁症的早期征象有所认识，“如果忧愁和惶恐伴随着失眠并且一直持续下去，忧郁症很可能会出现”。他主张采用各种积极的办法干预疾病的过程，如按摩、水疗、音乐、放血、催吐、峻泻、运动、旅行、延长睡眠时间等。

Aretaeus观察到忧郁症是反复发作的疾病，他明确指出忧郁症是躁狂症的一个变异型，并认为忧郁症病人在病前容易出现情绪低落。

Galen在自己对精神疾病的分类中也单独罗列出忧郁症，并尝试将药物用于治疗当中。

（二）中世纪时期

由于当时宗教神权占主导的流行观点认为，身体疾病可能是自然因素引起，而灵魂疾病则必然是罪恶和魔鬼所致。因此，治疗的方法常常是祈祷、符咒和严刑拷打，甚至活活烧死。但医学家们仍然冲破阻力，试图以较为科学客观的态度来研究精神疾病。

Alexander of Tralles重视躯体在诊断中的意义，提出瘦长、深色头发的人易患忧郁症，将体型的特点与疾病相联系。

阿拉伯医学的代表Rhazes建议用下棋来治疗忧郁症病人。同时代的Najab ud-din Unhammad也在文献中记载了焦虑性抑郁状态。阿拉伯哲学家、医学家Ibn Sina Avicenna著《医经》一书，认为忧郁症并非魔鬼附身所致。

（三）近代的精神病学

18世纪的西欧精神病学逐渐发展为理性主义和经验主义两条路线，并最终演变成功能学派和器质学派两个学派的对立，并持续到20世纪，影响了对抑郁症的研究发展。

现代精神病学的奠基人、法国的Philippe Pinel将精神病分为忧郁症、躁狂症、痴呆、白痴四类，并要求医师掌握病人的情感、注重追踪检查。他的学生J.E.Esquiorl根据大量临床资料，分析出心理因素（如失恋、经济困难等）是引起精神疾病的重要原因，并于1805年发表了精神因素是精神疾病病因的论文。

另一位精神病学家Esquirol将某些抑郁状态从其他病理状态中分离出来，称之为Lypemanie，是抑郁症的近代概念的先驱。

J.P.Falret于1854年发现躁狂抑郁性精神病病人具有循环性情绪异常，即情绪高涨和抑郁有交替出现的倾向，即疾病每次发作是可以恢复的，但总是不能治愈，他发现这种疾病具有强烈的遗传性，将其命名为“环性精神病（folie cirulaire）”。这一观点后来被Kraepelin所接受。

（四）现代的精神病学

德国精神病学家Kahlbaum于1882年首先提出躁狂和抑郁不是两个独立疾病，而是一种疾病的两个阶段，指出其主要特征是精神活动的完整性，同时将慢性抑郁命名为恶劣心境（dysthymia），将以心境高低波动为特征的障碍命名为环性精神障碍（cyclothymia）。

现代精神医学之父Kraepelin建立了他的精神病学分类系统，并总结在教科书中。他明确区分了两种精神病，即躁狂抑郁性精神病（现称心境障碍）与早发性痴呆（现称精神分裂症）。躁狂抑郁性精神病（manic-depressive insanity，MDI）作为一个独立的疾病，首次见于他的教科书第6版（1899）。他认为这是一种具有循环性病程的精神病，其临床特点是情绪高涨和低落的发作，有交替或重复的倾向，发作期间有表现正常的间歇期；每次发作一般均有自然恢复的趋势，但疾病是不能完全恢复的，虽然反复发作，却并不导致精神功能的削弱或痴呆；这种疾病具有强烈的遗传倾向。

德国的Leonhard于1957年根据情感相位特征提出单相与双相障碍的概念，既有躁狂又有抑郁发作称为双相障碍，反复出现躁狂或抑郁发作而无相反相位，称为单相障碍。

综上可见，精神病学领域对于抑郁症的研究由来已久，但囿于传统医学模式对疾病的观点，抑郁症的研究面临着方法与认知上的困境。

二、传统医学模式在抑郁症研究上的困境

传统的医学模式是在生物医学发展的基础上产生的，它以实验医学和病理学作为基础和支柱。即认为每种疾病都必须，并且也可以在器官、细胞和生物大分子上找到可测量的形态和化学变化，都可以确定出生物的或理化的特定原因，都应能找到相应的治疗手段。生物医学以分子生物学为带头学科，形成了一个有五十多个门类、数百个分支学科的庞大的学科体系。其坚实的生物科学基础、巨大的技术资源、对疾病机制的阐释、不断创新的治疗设计，推动了现代医学的发展。

因此，传统的生物医学模式认为精神疾患是大脑病理学的结果，将精神障碍视作躯体生理方面的问题，病因是遗传、生化、脑损伤，或生物易感性，或素质方面的原因。所以传统医学模式认为，对精神障碍的诊断要以有规律地结合在一起的症状群为依据，并且认为住院、药物及其他医学治疗方法是最适当的。

而精神病学领域对抑郁症关注的早期，就认为抑郁症多由于心理刺激和社会原因而产生，通常很难检测到生物化学或神经生理的改变，许多病人的神经系统“功能”是完整的。不仅是抑郁症，对其他精神疾病的研究也发现了这一矛盾的存在。

1977年，在美国一次关于精神病学教学的会议上，出现了两派意见：一种观点认为，既然生物医学模式所构建的框架不能包容精神病学，那么势必将精神病学从医学的领域中独立出去，然后在行为科学的基础上，再建立一个新的学科；另一种观点则认为，精神病学理所当然地应归属于医学的范畴，因此，也自然地应该使之适合生物医学模式的框架。为了解决前述的矛盾，唯有将精神病学的学科范围，严格地限制于大脑功能紊乱而引起的行为异常，对那些不能发现功能和形态改变的案例，只好交给非医务人员去处理。在这场争论中，恩格尔认为矛盾是生物医学模式本身的缺陷造成的，“这些问题的关键在于现存的模式对医学而言，已不能满足要求，对精神病学更是如此。精神病学的危机，部分的或大部分的根本原因，是由于模式本身”。由此可见，生物医学模式的绝对统治地位开始动摇了。

（一）传统医学模式自身的困境

医学模式必须能解释全部医学现象，必须能全面地反映疾病的本质。它是由医学发展的水平决定的，是医学实践活动的归纳与总结，医学发展每进入一个新阶段，必然引起医学模式的转变。生物医学模式的转变的根本原因是由于自身的内在缺陷造成的。在生物医学模式的框架内，没有为疾病的社会、心理和行为原因留下位置。随着社会的发展，自然科学和医学的巨大进步，生物医学模式的局限性日益暴露。临床数据显示了疾病谱、死因顺位和病因的变化，也验证了心理、社会因素对疾病发生的影响。另一方面，哲学观点和思维方式的转变，成为医学模式转变的思想基础，揭示了人体内部的整体性和人体与自然环境、社会的统一。把医学放在这样一个广阔的背景和高度来考察，势必引起医学模式的转变。可以得出结论，生物-心理-社会的现代医学三维模式取代生物医学模式，是医学历史发展的必然趋势。

（二）传统医学模式对抑郁症机制的解释

在传统医学模式下，认为抑郁症的发病机制是由于遗传、生物化学因素、大脑及其损伤等因素导致。其中，生物医学模式所提出的脑损伤是争论最少也最明确的。一般认为脑损伤或其他生物躯体性损伤，可能不是所有精神病、神经症与人格障碍的直接原因；应激因素、个人内心矛盾冲突、适应不良性习惯都可能诱发精神疾患，但是这种情况只有具有易感或脆弱素质的人才会诱发患精神疾病。抑郁症病人有遗传、生化等因素时，可能比一般人对于生活中的应激压力更为敏感。生物医学模式认为除了可找到病人的直接精神刺激因素外，往往可发现脑损伤或其他神经系统缺陷情况，如找不到时，则需要去寻找病人在躯体与大脑方面潜在的素质因素。

因此，传统生物学医学模式对于抑郁症机制的研究，尽管有诸多收获，却仍然无法解释部分存在抑郁症但缺少遗传、生化指标改变的个案，且遗传、生化指标与抑郁症之间并不存在一一对应的因果关系。在传统医学模式的指导思想下，对于抑郁症的临床研究基本上忽略病人的心理社会因素，单纯地从遗传、生化因素的角度入手，追求技术与结果的新颖，完全脱离病人的心理社会生活背景。事实上，很难在完全控制病人的心理与社会因素的前提下，仅对生物学因素进行探索。因为病人的人格特质、经历的生活事件、对应激的不同应对方式、体验到的不同的情绪变化等，必然会实时地影响其生理与生化指标，最终干扰仅关注生物学因素的生物学模式的研究结果。

（三）传统医学模式对抑郁症治疗的局限

传统医学模式认为精神疾患是一种生物性疾病，因此在治疗时，需要住院、服药等，采用像治疗躯体疾病一样的医疗技术。因此曾采用过外科手术、休克治疗、水疗、维生素、二氧化碳吸入、人工发热、卧床休息、化学药物治疗等方法。其中许多方法现在看来有害无益，而精神药物治疗却看似很有前途。所以目前生物医学模式提供的主要治疗方法是化学（药物）治疗。现有的精神类药物能有效地减轻抑郁症状，虽不可能使疾病彻底“痊愈”，但对病人康复过程有很大帮助。

与抑郁症机制研究的难题相同，针对遗传与生物学因素的治疗方案，虽然可以有效地控制病人的症状，但病人一旦重新回归自己的生活，曾经引发抑郁症的旧有的环境因素、人格因素又会卷土重来，再一次诱发抑郁的发生。传统医学模式下的治疗方案，仅关注症状的消除与否，而忽略了诱发症状产生的心理与社会因素。

综上，生物医学模式下，将抑郁症以症状群为基础进行诊断，认为其产生的原因很可能是遗传、代谢、生化或其他躯体因素，采用住院、服药和其他医疗方式进行治疗，其目的是像治疗其他躯体疾病一样治疗精神疾病。不可否认的是，传统医学模式对抑郁症的诊断术语和药物治疗的巨大贡献，但同时，不得不面对的是，我们依然无法准确地解释抑郁症的发生机制，无法有效地治愈抑郁症，无法控制抑郁症的再次复发。