耿某，女，34岁。咳嗽四周，近日复增寒热，汗少，咳剧胸痛，咳痰黏白夹黄。口服清热宣肺剂不效。现症：恶寒甚著，身热起伏不定，汗少，头项痛，身痛，肢末欠温，咳嗽频剧，咽痒，气急，咳引胸痛，胸闷，心下疼痛，按之更甚，咳痰黏白，呈泡沫状，混有黄稠块，口干不欲饮水，大便数日未行，舌苔薄白而润，质淡，脉细。诊断：外感咳嗽。方药：炙麻黄一钱，桂枝一钱，光杏仁三钱，甘草八分，川朴一钱，炒苏子、炒莱菔子各三钱，法半夏二钱，全瓜蒌五钱，炒枳实三钱，陈皮一钱五分。药后汗出量多，热退，身痛缓解，咳减而仍阵作，咳引脘痛，咳痰质黏量多，色白夹黄。原方继服三天咳止，大便通畅，仅脘腹微有压痛，巩固二日，痊愈。

按：风寒客于卫表，痰浊郁闭于肺，肺气失于宣畅，治予辛温解表，宣肺化痰，如叶天士《临证指南医案·咳嗽》指出：“若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。”仿麻黄汤合桂枝厚朴杏子汤加减，以期达到散表邪，宣肺气，化痰涎的作用。（周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003）

程某，肺素有热，风寒外束，腠理闭塞，恶寒发热，无汗，咳呛气急，喉痛音哑，妨于咽饮，痰声辘辘，烦躁不安。脉象滑数，舌边红，苔薄腻黄。邪郁化热，热蒸于肺，肺炎叶举，清肃之令不得下行。阅前服之方，降气通腑，病势有增无减，其邪不得外达，而反内逼，痰火愈亢，症已入危，急拟麻杏石甘汤加味，开闭达邪，清肺化痰，以冀弋获为幸。净麻黄五分，生石膏（打碎）三钱，光杏仁三钱，生甘草五分，薄荷叶八分，轻马勃八分，象贝母三钱，连翘壳三钱，淡豆豉三钱，黑山栀二钱，马兜铃一钱，冬瓜子三钱，活芦根（去节）一尺，淡竹沥一两（冲服）。

二诊：服药后得畅汗，寒热已退，气逆痰声亦减，佳兆也。唯咳呛，咳痰不出，喑哑咽痛，妨于咽饮。舌质红，苔黄，脉滑数不静。外束之邪已从外达，痰火内积，肺炎叶举，清肃之气，仍未下行。肺为娇脏，位居上焦，治上焦如羽，非轻不举，仍拟轻开上焦，清肺化痰，能无意外之虞，可望出险入夷。净蝉衣八分，薄荷叶八分，前胡五分、桑叶皮各二钱，光杏仁三钱，象贝母三钱，生甘草八分，轻马勃八分，炙马兜铃一钱，冬瓜子三钱，胖大海三个，连翘三钱，活芦根（去节）一尺，淡竹沥（冲服）一两。

三诊：音渐开，咽痛减，咯痰难出，入夜口干，加天花粉三钱，连服四剂而痊。（武进县医学会.丁甘仁医案［M］.南京：江苏科学技术出版社，1998）

按：本病患者肺素有热，再加风寒外束，腠理闭塞，而导致恶寒、发热、咳呛诸症，由于先前失治，导致肺气受损，加重病情。丁氏急投麻杏甘石汤以清肺热，解肺中痰火之危，待病情稳定，再取肃肺，豁痰止咳之法治疗咳嗽。正如《医学入门·咳嗽》所指出的：“新咳有痰者，外感随时解散；无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。……苟不治本，而滥用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。”（周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003）

张某，男，40岁。初诊日期：1955年7月。患伏暑咳嗽，曾自服丸药，得汗不恶寒，唯头部出汗甚少，肢体乏力，连日大便干结，小便不清，食物不多。宜芳香和化宣达为治。方药：鲜藿香9g，黄芩9g，六一散（包）9g，鲜佩兰9g，茯苓9g，瓜蒌皮18g，杏仁泥9g，陈皮4.5g，鲜荷叶一大张（剪碎），枳壳4.5g。伏暑兼夹气郁，服上方头部汗出津津，肢体顿觉轻快，唯胸际阻闷，咳嗽，便秘。再仿原方增味。杏仁泥9g，黄芩9g，川连2.1g，法夏6g，川厚朴4.5g，黄郁金4.5g，川贝9g，茯苓9g，六一散9g（布包），枳壳4.5g，瓜蒌皮18g，生枇杷叶6g（布包）。服上苦降辛通方，胸闷立开，咳嗽平复，大便通顺，病已向愈。

按：本病为伏暑咳嗽，自服丸药得汗不彻，因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，发为内伤之痰湿咳嗽。肺气失于宣达，治以芳香和化，药后汗出体轻，又因兼夹气郁，继以苦降辛通之剂，使咳嗽平复、大便通畅而病愈。（张菊人.菊人医话［M］.北京：人民卫生出版社，2006）

杨某，男，29岁，五月。阴虚火盛，火刑金灼，咳而咽燥，两胁震痛，午后有虚潮之热，脉象弦数，舌红而干，久延有失血之虑。拟方药：炙桑白皮6g，地骨皮9g，黛蛤散12g（包），煅赭石12g，天花粉6g，川郁金4.5g，橘红络各4.5g，粉丹皮4.5g，蜜炙白薇9g，川贝9g，冬瓜仁12g。二诊：潮热已减，咳嗽胸痛见瘥，脉不数。白杏仁9g，（杵）地骨皮9g，蜜炙枇杷叶12g，炙白薇9g，清炙桑白皮6g，代赭石15g，蛤壳12g（杵），炙紫菀6g，川贝6g，炒橘红4.5g，川郁金4.5g，炮射干2.4g。三诊：火不灼金，金润始复，热退咳减，胁痛已止，脉弦舌红，再拟清润养肺。南沙参9g，麦冬9g，甜广杏9g（杵），代赭石12g，蛤壳15g（杵），炙紫菀6g，川郁金4.5g，炒橘红4.5g，冬瓜仁12g，蜜炙冬花9g，川贝6g，杜仲12g。（浙江省卫生厅名中医医案整理小组.叶熙春医案［M］.北京：人民卫生出版社，1965）

按：本证属于内伤咳嗽之肝火犯肺证。患者脉见弦数，咳而咽燥，两胁震痛，为肝阴不足，木火偏亢，上刑干肺，势必耗伤肺阴；阴虚上扰，易伤阳络，故有失血之虑。治以养阴润肺、镇肝降火，使火气降、肺气得以清肃，其咳自平。

陆某，男，55岁。一年来舌苔灰黑，口干不欲多饮，咳嗽痰多，有时为黄稠痰，少寐，大便多溏，脉象轻取弦数，重取沉细无力。方药：肉桂粉3g（吞服），制附片3g，炮姜3g，炒潞党6g，炒白术9g，炙黄芪12g，炙远志40g，炒熟地6g，炒山药12g，炒南沙参9g，夏枯草3g，炒子芩2.5g，熟枣仁18g，煅龙齿15g，法半夏6g，炒薏米30g（煎汤代水煎药）服药5剂，灰黑之苔大减，再服十剂，灰黑之苔基本消失，其余诸症亦随之好转，后以温养脾肾，培土生金法善其后（理中丸：人参、甘草、白术、干姜）。（邹云翔，黄新吾.反佐疗法在临床上的运用［J］.新医药杂志，1978，6（1）：11）

按：肺热多痰是标，脾肾阳虚为本，气不化津，痰浊易于滋生，久则病及于肾，脾肺气虚，肺虚不能主气，肾虚不能纳气，而致咳喘之证，且有“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之，故虽屡用清化痰火之剂，效验平平。改用温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐，药后灰黑之苔基本消失，余症亦随之好转，后以温养脾肾、培土生金法善其后。本例取效之要诀，在于辨别标本较为仔细。

夏某，女，35岁。初诊日期：1964年4月18日。患咳喘已一年许，屡治未效。咳嗽气喘，痰白，时吐清水。经常大便溏泄，进生冷油腻时，则每日须溏泄4～5次。恶风畏冷，肢末欠温。月经周期正常，但量多色较淡。面部微浮。舌苔白滑，脉象沉小。辨证：脾肾阳虚。治法：温中蠲饮，摄肾纳气。方药：茯苓、菟丝子各9g，附子、法夏、苏子各6g，陈皮、五味各4.5g，胡芦巴12g，炙甘草3g。5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。嗣因多食青菜，致咳喘溏泄复发，脉象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中汤加味主之。潞党参、炒白术、附子、胡芦巴各9g，干姜、炙甘草、破故纸各6g，五味子4.5g，肉桂1.2g（另研冲）。上药连服4剂，咳嗽泄泻基本消失，继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访，据称将近三个月来，咳喘、泄泻均未再发，身体壮实，近来虽进水果、蔬菜、生冷，均安如常人。（俞长荣.益火生土法则的认识与实践［J］.中医杂志，1964，11（1）：28）

按：咳而兼喘，证属脾肾阳虚。“肺主吸气，肾主纳气”，且“脾为生痰之源”，盖肾阳不振不能蒸运脾土，水谷精微化为痰饮，痰饮窃踞肺络，气机受阻发为咳喘；饮邪上溢则面浮而时吐清水；脾失健运，肾失封藏故便溏；阳气虚弱故时恶风而肢冷。治以益火生土之法，疗效可观。综上所述，《内经》所谓“五藏六府皆令人咳，非独肺也”确有至理。

张某，男，44岁。病案号：C139556。1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛，进行性呼吸困难入院。患者于1977年3月突然发高热伴咳嗽、咯痰，经胸透诊为“肺部感染”。咯痰略呈白色泡沫状，每日十余口，胸胁经常疼痛，胸闷、气短，气喘，食纳减少，体重减轻。现症：咳嗽，痰白黏不易咯出，两胁隐痛，胸中满闷，气短不足以息，上楼或活动稍多则气短、乏力纳差，颜面晦黯不华，唇甲青紫，二便正常，脉沉细弦滑，舌体胖，有齿痕，舌下静脉怒张。治以升陷汤加味。方药：生黄芪25g，知母10g，柴胡10g，升麻3g，桔梗10g，当归10g，川芎10g，丹参15g，旋覆花（布包）10g，海浮石（布包）10g，葶苈子10g，生薏仁25g，每日1剂，水煎服。服上方6剂，证情明显好转，饮食增加，气短减轻，因痰量同前，乃于方中加杏仁12g，续服30剂后，饮食增加，行路上楼亦不觉气短，并从7月14日开始慢跑锻炼，证情平稳。7月28日复诊，方药：生黄芪25g，党参15g，知母10g，桔梗10g，柴胡10g，升麻3g，旋覆花（布包）10g，黛蛤散（布包）15g，冬瓜子30g，紫菀10g，杏仁10g，白前10g。随诊一年，病情稳定，无明显变化。（祝谌予，董振华.中西结合治疗肺泡蛋白沉着症1例［J］.中医杂志，1980，5（1）：40）

按：辨证分析，胸中大气下陷为本，瘀血阻络痰浊不化为标。所谓大气，即《内经》所称之宗气，张锡纯《医学衷中参西录》中述之较详。张氏认为：“名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机……此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减。”据中医辨证立法，选用张氏升陷汤（黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母）为主方，加当归、川芎、丹参通利血脉；旋覆花、葶苈子降气肃肺；生苡仁、海浮石健脾化痰，标本兼顾治本为主，辨证明确。