5 ICU后综合征
随着重症医学整体救治水平的进步，重症患者的存活率大幅度提高，大量患者得以度过危重期存活出院。远期观察发现，这些患者广泛存在躯体、认知及精神心理等多方面的受损或障碍，被概括为“加强治疗后综合征（post-intensive care syndrome，PICS）”或“ICU后综合征（post-ICU symptoms）”。PICS显著影响患者的康复过程，降低生活质量，增加家庭负担以及社会医疗费用，因而越来越受到国内外ICU从业人员的关注。
一、PICS的定义及表现
PICS这一术语是由美国重症医学会（SCCM）于2012年在一次跨学科的专题会议上倡导提出的，用以描述重症疾病后新发或加重、并持续到出院后的躯体、认知和精神健康状况损害。该综合征既可发生于存活的患者（PICS），也可见于其家庭成员（PICS-F）（图1-5-1）［1］。
包括 ICU 获得性无力、肺功能障碍、吞咽困难、恶病质、慢性疼痛、性功能障碍等，最终导致生活质量下降、社会能力下降甚至生活无法自理等［2］；对ARDS患者进行的5年随访研究发现，存活患者的6分钟平均步行距离仅能恢复到先前的3/4，躯体功能评分也较正常水平显著降低。PICS导致的躯体障碍显著降低患者生活质量，甚至终生不能恢复，许多患者丧失工作能力。Kvale等［3］随访了136例患者发现，相比入住ICU前，转出ICU后失业患者的比例从40%上升至65%。
表现形式多种多样，包括新发或加重的谵妄、记忆力下降、注意力减退、处理速度减慢、计划和执行能力降低等，以及发生视觉-空间知晓等方面的问题。研究发现，转出1年后仍有30%～80%的患者有认知损害，尽管有部分改善，但并非全部消失；另有资料显示，25%的ARDS患者6年后、年龄65岁以上的严重脓毒症患者出院8年后损害仍然存在［2］。
包括抑郁、焦虑、创伤后应激紊乱（PTSD）等表现［2］。一项以家庭为基础的随机对照试验纳入195例患者，出院后最长随访26周，发现1/4的患者有持续焦虑、1/5患者有抑郁、1/10的患者感到存在压力，另有接近1/3的患者存在睡眠障碍［4］。由于疾病本身、ICU治疗干预、梦魇或者镇静镇痛药物带来的不适体验，很多患者出现PTSD；而噩梦、幻觉等体验在转出ICU后可能持续1年以上。
患者家庭成员PICS以精神心理障碍为主，包括抑郁、焦虑、PTSD以及持续悲痛等［2］。由于在ICU患者住院过程中，家属成员受患者病情变化、医疗费用、个人作息时间混乱、卫生、患者转运及社会应酬等多方面的压力和干扰，需要承受巨大的心理压力。有研究显示80%的家属成员在患者转出ICU后1年内仍然存在PTSD。
二、PICS的风险因子
患者PICS的风险因子多种多样，对此远未了解透彻。目前已知的风险因子可归纳为如下几个方面：①人群特点：女性、相对低龄、教育程度低、既往有心理疾病都可能与PICS发病率增加相关；②疾病因素：如脓毒症、多器官功能不全、高血糖、缺氧等；③治疗因素：深度镇静及镇静药应用、限制躯体活动、机械通气等被认为可能增加PICS发病率；④经济社会因素：如出院后失业；⑤医患沟通因素：如沟通不全、被动决策、限制探视等［2］。
就PICS-F而言，以下情形时发生率高：家属为女性、患者为配偶、患者年轻或高死亡风险、家属受教育程度低等。而患者救助ICU期间若家属得到较多支持和信息，PICS-F的发生率低。
三、PICS的评估工具
目前尚无被广泛接受的PICS的诊断和评估工具。根据观察内容有不同的评估量表。躯体功能评估方面的指标有6分钟行走试验、ICU运动评分、外科ICU最佳运动评分、Barthel评分、SF-36健康调查简表，以及国际功能残障和健康分级模型（ICF）等［5］。心理障碍的评估量表包括医院焦虑和抑郁量表（HADS）、创伤后应激障碍综合征14项问题表（posttraumatic stress syndrome 14-questions inventory）等。不同评估量表的灵敏度、特异度、内在效度等统计学意义不同，在临床研究中使用这些量表时需要根据情况解读其含义。
四、PICS的干预措施
首先应努力提高医生及公众对PICS的认识，加强教育培训，明确PICS康复实践中的实际困难，寻找解决手段。需要强调的是，治疗和研究PICS需跨学科的合作，包括ICU内外的医生、护士、家属、呼吸治疗师、物理治疗师、社区医疗机构乃至全社会共同参与。临床医生一直在积极寻找PICS的治疗和预防手段，已经有一些防治措施显示出良好前景。目前PICS的干预手段主要分为住院期间和出院后干预两个方面。
近年来越来越多的证据显示，限制患者躯体活动存在诸多弊端，是发生谵妄、ICU获得性肌无力和PICS的显著风险因子。已经证实早期活动对于ICU患者是安全可行的，且活动程度与后期生理功能状况密切相关。接受早期活动和锻炼的重症患者在治疗后期拥有更好的体能（如力量）和功能（如行走能力），发生ICU获得性肌无力的概率降低［6，7］。同时，早期活动能够缩短ICU留住及总住院日，减少谵妄发生率和缩短谵妄维持时间。Morris等进行了一项前瞻性研究，纳入330例气管插管患者，试验组由早期活动小组按患者意识及耐受情况进行4个不同程度的活动锻炼，对照组为常规护理。结果显示，早期活动干预较对照组缩短了ICU留住日及总住院日［8］。在后续对存活者的随访研究中，发现早期活动能改善存活患者的生理功能，降低ICU转出后1年内病死率［9］。SCCM声明，早期积极活动不但对ICU患者无害，反而能够降低谵妄的发生风险，缩短疾病持续时间，减少医疗花费。欧洲危重医学会和欧洲呼吸学会两次会议讨论确定了物理治疗师在重症患者处理中的职责和工作程序，具体内容涉及防止患者静止不动、肌无力、关节僵硬，保持气道通畅，防止肺不张，避免插管和拔管失败等［10］。2009年美国重症护理协会制定了ICU患者早期活动的计划，以指导临床护理工作，强调在患者耐受的情况下尽可能早期活动［11］。当然，在临床实践中，早期活动的实施仍存在一些具体问题。一方面是缺乏指导早期活动时机和方式的资料，另一方面也受到人力资源的限制，以及尚无系统化的多学科合作体系。但改变让患者“卧床静养”的传统理念可能是关键所在。
使用镇静药物能降低ICU患者应激状态，减少心肺负担，增加人机协调性，减少拔管等不良事件的发生。但是，研究提示，目前普遍存在对ICU患者进行深度镇静的倾向，而深度镇静本身可能是PICS的重要诱因之一。使用镇静药物和抗谵妄药物亦可能出现幻觉、记忆缺失、记忆错乱，损害危重疾病患者认知功能，这些体验可能诱发PTSD，增加其不良心理事件风险。有研究证实，苯二氮
类药物的剂量与出ICU后6个月内发生PTSD的风险相关。因此，减少镇静剂的使用，尤其是苯二氮
类药物的使用可能减少PTSD的发生。丹麦的一项观察性研究纳入了171例ICU存活患者，发现ICU发生的谵妄与转出ICU 18个月后患者相关生活质量评分、认知功能情况有关［12］。在调整其他因素后发现，合并有谵妄的危重症患者可能出现更多的认知障碍，长期存在的谵妄则与更严重的记忆缺失有关。住院期间发生谵妄的老年患者可能增加痴呆风险。因此，如果能减少谵妄发生，重症患者出院后认知障碍情况可能相应得到改善。目前认为，浅水平镇静能够增进患者与家属沟通、互动，从而减轻家庭成员的精神心理压力，减少家庭PICS的发生［13］。PAD指南明确主张尽可能对ICU患者实施浅水平镇静。
改善环境有助于减少谵妄、烦躁和焦虑的发生。应该尽量使ICU环境能够促进和改善患者睡眠，提高舒适度，尽量避免噪声、光线及室温等方面的不良刺激。护理操作应该尽可能集中时段进行，避免夜间频繁骚扰患者。容许时让患者佩戴先前使用的助听器和眼镜等。条件许可时容许家庭成员在场参与治疗抉择和护理。任何时候与患者及家属沟通时均显示充分的同情和尊重。有研究显示，加强与患者家属的沟通，让家属成员积极介入患者的处理过程，也有可能对预防和缓解PICS和PICS-F有积极作用。
记录ICU日志被认为是最有可能有效改善PICS的方法。重症患者在住院期间因为疾病本身或者镇静镇痛药应用等缘故，可能出现记忆缺失、幻觉、噩梦等，这些不良心理事件都可能增加PTSD的发生率，影响其远期生活质量。通过记录ICU期间的活动和事件，能帮助患者将ICU的记忆串联起来，辨别不真实的幻觉，从而减少PTSD；同时该过程能够促进认知功能，具有脑保护和预防精神疾病的效果。对于患者家属来说，由家属代为帮助记录ICU日志，一方面能减少镇静镇痛水平，另一方面能增加患者及家属之间的沟通，从而减少双方不良心理事件的发生。一项多中心研究发现，使用ICU日志组出院3个月后发生PTSD的概率要显著低于未使用组［14］。另一项研究显示，出院12个月后，使用ICU日志组出现PTSD症状的数量要显著低于未使用组［15］，IES-R评分更低，高于IES-R评分界值的患者数量更少。ICU日志是目前研究发现最有可能有效改善PICS的方法，兼具廉价、易被接受的优点。可考虑将记录ICU日志作为优质护理的一部分。
最新的一项Meta分析［16］显示，转出ICU后续治疗与无后续治疗相比，仅对转出ICU后3～6个月新发PTSD具有保护作用。另有研究报道，对ICU住院日超过4天的女性患者进行ICU后续治疗可能缓解其抑郁、PTSD表现，无论其既往是否存在心理疾病。转出ICU后干预旨在帮助ICU存活患者转出后应对PIC。一些项目经过初步显示能够改善PICS结局，包括设立特殊老年病房、ICU随访门诊，院外康复治疗［17-23］等。
PICS的有效防治有赖于ICU内外全程的跨学科综合干预，联合实施上述目前已证明有效的措施有可能获得更好的效果。故有人提出以bundle形式进行贯彻，归纳为ABCDEFGHI策略：
A（assess，prevent，and manage pain）疼痛的评估预防和处理
B（both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials）每日唤醒/自主呼吸试验
C（choice of analgesia and sedation）镇痛药和镇静药选择
D（delirium：assess，prevent，and manage）谵妄评估预防和处理
E（early mobility and exercise）早活动和锻炼
F（family engagement and empowerment）家庭介入和鼓励
G（good handoff communication and materials）良好交流
H（healing environment）有利于恢复的环境
I（ICU diaries）记录ICU日志
总而言之，PICS作为一个崭新的概念，其研究尚处于起步阶段。目前仍缺乏明确的诊断标准和可靠的评估量表，发病机制不完全清楚，具体的干预时机、干预措施及干预强度还存在争议。对PICS的预防应该开始于ICU内，重症医学工作者责无旁贷，我们“不仅要让患者活下来，还要让他们活得好（Not just to SURVIVE，but THRIVE）！”。
（杨晓 李建国）
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