2 急性呼吸窘迫综合征小潮气量通气：越早越好
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的严重临床综合征，病死率高。ARDS患者机械性通气支持治疗引起的肺损伤是增加患者死亡率的重要原因之一［1］。近来提出的小潮气量（lower tidal volume，LTV）通气可以降低ARDS患者的病死率，目前的研究认为实施小潮气量保护性通气：越早开始越好。
一、ARDS小潮气量通气是肺保护性通气的基础
在ARDS实施机械通气时，首先要保证基本的氧合和通气需求，同时还应尽量避免肺损伤的发生。由于肺容积较低和较高均可引起肺损伤，所以机械通气的压力和容量应设在一定范围的“安全区”内。越来越多的研究表明高潮气量通气对患者的预后不利。2005年，Ferguson等［2］发表在Crit Care Med上的研究发现在20世纪90年代，ARDS患者在第一周内平均潮气量为8.8ml/kg，而且潮气量的设置的范围跨度很大，设置潮气量大小具有很大的随意性。近年来，小潮气量通气（6ml/kg）与平台压≤30cmH2O已经在医学界得到普遍认同，认为这是预防性保护肺损伤的一种有效方法［3］。因此，ARDS小潮气量通气是肺保护性通气的基础。
二、ARDS小潮气量机械通气的起始时间
ARDS的发生时间变异很大，往往造成诊断延迟现象，因此需要早期识别ARDS并尽早对ARDS患者开始小潮气量保护性通气。研究表明，诊断ARDS后立即采取小潮气量通气可以改善ARDS患者预后。Needham DM［4］等对ICU的558例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者做了一项前瞻性研究，评估初始潮气量设置、之后潮气量变化与ICU内ARDS病死率的关系，结果显示初始设置潮气量每增加1ml/kg导致的死亡风险增加23%（P=0.008），在之后的潮气量设置中，每增加1ml/kg，导致死亡风险增加15%（P=0.019）；与连续8天接受6ml/kg潮气量的患者相比，接受10ml/kg和8ml/kg潮气量进行通气的患者，病死率分别增加了7.2%（3.0%～13.0%）和2.7%（1.2%～4.6%）。在确诊为ARDS后立即使用高潮气量通气比小潮气量通气具有更高的病死率，之后随着潮气量的增加也同样增加患者的病死率，而且潮气量越高的患者病死率就越高。因此，尽早诊断ARDS，早期采取小潮气量通气可以改善患者预后。
ARDS小潮气量保护性通气越早越好。Checkley W［5］最近做了一项关于尽早实施低潮气量的研究，该研究不同于以往之处是把48小时内确诊为ARDS的患者立即进行低潮气量通气，这样可以避免研究对象早期暴露于高潮气量中，研究结果发现潮气量的增加可以诱发自发性潮气量的产生，并且低潮气量发挥最大效应是在患者确立了ARDS之后，虽然结果并非是针对ARDS小潮气量通气时间的随机对照试验，但是这次实验结果是可靠的，且与先前临床研究也是一致的，因此，临床上对于ARDS患者应该尽早进行小潮气量保护性通气。Ferguson ND［6］也提出由于ARDS患者早期症状及体征的不典型，临床医师可能无法识别轻、中度ARDS的患者，对ICU患者广泛早期应用低潮气量肺保护性机械通气能减少对轻、中度ARDS患者的漏诊造成的高潮气量的暴露。因此，要让小潮气量通气早点开始，首先必须要尽早识别ARDS患者，并尽早对患者进行小潮气量保护性通气，从而降低容积性肺损伤，减少肺内和肺外的并发症，改善ARDS患者的临床预后，最终提高ARDS患者的生存率。
三、早期小潮气量通气的困惑
临床上早期小潮气量的实施仍具有挑战，目前缺乏相关的临床实践指南。临床除早期识别 ARDS患者外，精确预测体重（predicted body weight，PBW）是关键。Bojmehrani A［7］对手术后进入ICU的患者采取仰卧位机械通气，用测量尺测得的身高，与手术前站立测量的升高比较，发现两者具有一定偏差，从而造成计算的PBW不准确。Needham DM［4］也认为目前存在的问题是对女性患者和肥胖患者进行早期小潮气量的设置较为困难。因此确定一个准确评估PBW的方法和能被严格执行的小潮气量实施方案是十分重要的。
小潮气量保护性通气适合所有ARDS人群吗？2000年，ARDS-net标志性研究问世，该研究发现ARDS患者的发病率及病死率极高，通过小潮气量保护性通气可以提高患者的生存率。然而是否所有机械性通气的患者中尝试使用小潮气量通气仍存在争议。最近研究［8］发现，对伴有吸入性损伤的小儿烧伤患者进行高潮气量通气，可以降低患儿的通气时间、减少患儿的肺不张及ARDS的发生率，但高潮气量通气会增加气道峰压和平台压，增加气胸的发生率；但从减少通气天数、降低肺不张和ARDS发生率方面高潮气量对患有吸入性损伤的小儿烧伤患者可能是有益的，但该研究不具备不同机制引起的ARDS治疗的代表性。
此外，小潮气量机械通气在临床实践的依从性仍值得关注。Allison MG［9］对在急诊进行气管插管且在48小时内确诊为ARDS的患者机械通气的潮气量设置进行研究，只有14.70%（5/34）的患者接受小潮气量机械通气，大部分患者设置的潮气量大于6ml/kg，分析原因可能为无法准确获得体重、估算体重、初始潮气量过高的设置习惯及患者发生ARDS后才采用小潮气量通气等。Chen YF［10］做了项前瞻性的观察研究，将111名ARDS患者随机分到低潮气量组和非低潮气量组，分别接受潮气量（tidal volume，TV）>7.5ml/kg和TV≤7.5ml/kg的机械通气，结果发现坚持低潮气量通气的患者仅为44.0%。对于小潮气量机械通气的依从性不好，小潮气量保护性通气在临床上普遍实施还存在一定的难度。
综上所述，小潮气量通气在ARDS中具有重要地位，ARDS患者的预后与开始使用小潮气量通气的时间相关，强调诊断ARDS后应早期采用小潮气量通气，对于采用大潮气量通气的患者，病情允许的情况下也应及时改变为小潮气量通气。
（赵林 周发春）
参考文献
1.Eddy F，Laurent B.Underuse versus equipoise for low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome：is this the right question？ Critical Care Medicine，2014，42（10）：2310-2311.
2.Ferguson ND，Fernando FV，Andrés E，et al.Airway pressures，tidal volumes，and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome.Critical Care Medicine，2005，33（1）：21-30.
3.Michael A，David S，Taylor Thompson B，et al.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.New England Journal of Medicine，2000，342（1）：19-20.
4.Needham DM.Patient safety，quality of care，and knowledge translation in the intensive care unit.Respiratory Care，2010，55（7）：922-928.
5.Checkley W，Brower RA，Thompson B.Effects of a clinical trial on mechanical ventilation practices in patients with acute lung injury.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2008，177（11）：1215-1222.
6.Ferguson ND.Low tidal volumes for all？ the Journal of the American Medical Association，2012，308（16）：1689-1690.
7.Bojmehrani A，Bergeron-Duchesne M，Bouchard C，et al.Comparison of usual and alternative methods to measure height in mechanically ventilated patients：potential impact on protective ventilation.Respir Care，2014，59（7）：1025-1033.
8.Soni KD，Dash DP，Aggrawal R，et al.Can differential regional ventilation protect the spared lung in ARDS？American Journal of Emergency Medicine，2015，33（8）：1111.e5-1111.e7.
9.Allison MG，Scott MC，Hu KM，et al.High initial tidal volumes in emergency department patients at risk for acute respiratory distress syndrome.Journal of Critical Care，2014，30（2）：341-343.
10.Chen YF，Lim CK，Ruan SY，et al.Factors associated with adherence to low-tidal volume strategy for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome and their impacts on outcomes：an observational study and propensity analysis.Minerva Anestesiologica，2014，80（11）：1158-1168.