第三节　重症儿童转运

为了达到重症儿童转运的最大效益和最佳护理，保证转运的同质与安全，应当由一个区域性医疗中心牵头建立覆盖一定范围的转诊网络，鼓励各级医院的医生将重症患儿转移到上一级接收医院。从20世纪80年代开始建立PICU以来，我国儿童急救能力得到了很大进步、提高和普及。近十年来，许多大中城市都建立了儿童转诊体系。儿科转运系统必须能够迅速为患儿提供先进、娴熟的儿科重症监护技术，从转出医院床边安全快速转运直达接收医院。国外从20世纪70年代初期就成立了新生儿基金会，使转运到区域中心接受治疗的危重新生儿死亡率降低50%。儿科专科医生提供治疗时，使重症患儿的救治效果得到改善，对危重和受伤儿童的快速、安全运送到三级儿科医疗中心的需求，带动了专门儿科转运队伍的形成。

一、儿科转运系统最佳组成

美国儿科学会关于航空与陆地转运儿科患者的指南认为儿科转运系统最佳组成包括转运团队建设和运输方式选择。转运团队由资深的儿科医学专家和一组能胜任在转运环境下监护重症儿童的医护人员组成，是受过儿科急救专业培训的高技能的医疗转运团队。转运方式包括拥有灵活协调的空中飞机和地面救护车，陆—空结合系统形成最佳的运输方式，提供最佳的医疗服务。高效的儿科转运系统还包括拟定最佳方案处理具体临床状况，接收医院和需转运医院间的有效沟通，车辆提供足够的空间、温度控制、安全性和电源，配备好齐全的设备，尤其是可移动的重症监护设备，详细的处理流程，资料收集与评估、反馈和推广，以促进接收医院、需转运医院、转运系统之间的协调，考虑多变的天气和交通状况，提供建立收费和计费的方法。

二、儿科转运成员选择

对一个指定的医疗转运任务，人员的选择及责任会随着重症患儿的诊断和临床状况而改变，亦受不同类型的医疗人员的可用性而变化，由负责转运的儿科医生来确定。

1.团队成员均必须是接受过双重培训且能胜任的儿科转运人员，包括医师、护士、呼吸治疗师、救护员和司机。双重培训即不仅要掌握儿科重症监护相关的专业知识和技能，还应熟悉转运医学及转运患儿的生理反应、转运车辆所需的设备及其局限性、物资与通信管理等。

2.所有成员应完成主管部门提供的计划性正规培训和在职实践，培训应当足够时间。内容要囊括与转运途中患儿的急救技能、转运设备的操作、适应转运车环境、转运对患儿的生理影响、转运监护的全部责任等。严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和技术操作规范、诊疗指南。

3.转运病情危重（Ⅱ级）患儿由PICU的专业儿科医生负责，护士和呼吸治疗师应至少有1年在儿科重症监护方面的经验。其他人员的培训内容至少需涉及儿科基本生命支持、高级生命支持、创伤的包扎固定等，经考核合格，并定期复训。医师和护士应当按照有关法律法规规定取得相应执业资格证书。医疗救护员应当按照国家有关规定经培训考试合格取得国家职业资格证书。

4.团队成员的身体和心理也需考虑，包括一般身体状况、应对压力的能力、忍受疲劳的能力、情绪敏感、行动敏捷、热情和投入。因此，在连续动态排班时既要满足随时出诊的需要，又需兼顾适当的休息调整。

三、转诊患儿的判断

转诊患儿的转出和接收是基于医师的判断，而不是根据特定的标准和固定不变的评价方法。通过电话往往难以确定患儿的真实状况。一般来说，以下情况的患儿应予转诊：

1.一级医院常为社区或乡镇卫生院，医师是全科医师，遇有3个月以下的婴儿、常见急诊经过处理不能缓解、出现专科情况等状态时需及时转运。二级医院以县一级综合医院为主，要求解决大多数常见病和多发病的诊治，包括儿童常见急诊与重症的处理，只有在病情严重而且复杂时转诊。三级医院常是一定范围内的区域性中心，PICU有较强的救治能力，只有在技术条件和人员设备受到限制时才需转诊。

2.转出医院缺乏人员和（或）设备难以提供最佳监护和持续护理条件者。医生对病情发展或相应技术缺乏信心，或家长有更高的期望时，可以创造条件转向有更好救治条件的PICU。

3.为保证转诊途中的病情稳定和安全，可动态进行转运儿童早期预警评分系统评分（transport pediatric early warning scores，TPEWS）和采用STABLE模式对患儿进行观察处理。TPEWS于2008年创立，2012年修改，评分包括通气呼吸、循环和GCS三个方面，能帮助转运团队评价转诊患儿在基层医院疾病的严重程度，作为一个标准、准确、一致地描述，使院间交流更加方便，快速识别不稳定的患儿。

四、转运工具的要求

目前，我国空中转运尚未普及，陆地转运是主要选择。要求救护车随时处于备用状态，每次出发前要进行检查，行程中都需系上安全带，速度应限定在法定范围内，警笛和灯光只能在必要时使用，以帮助穿过没有交通堵塞的繁忙的十字路口。

1.救护车的优点

较飞机应用普遍，患儿在途中只有两次转移，紧急情况下容易转向或中止，可运送至中转医院，便于移动监护，维护费用较低。

2.救护车的缺点

远距离转诊增加运输时间，受道路、交通和天气状况限制，路途颠簸，影响设备、床位的固定，有些救护车没有足够的能源、抽吸和通气能力。

五、转运医疗设备

设备的选择由特定类型的转运团队和所需要转运的患儿决定。每一次转运应备齐用于稳定和转运所必需的设备和药品。

1.转运设备的要求

①设备齐全，在转运环境下能提供儿童生命支持；②重量轻、便携式、易于清洁和维护；③独立、自足的电源可供两倍于预期的转运时间，有交流电，导航和通信系统不受电磁干扰；④包装好以便在进出救护车和飞机时能连续重症监护；⑤能持久承受重压、热和电压，可重复使用；⑥所有的医疗用品和设备应在转运前评估，与救护车的设备兼容。

2.要考虑儿科患者的特点

对于婴儿，有必要提供一个电池供电的恒温箱，可由两人装进一个标准的救护车，并牢固地连接到救护车导轨安装系统。恒温箱应有适当的附件，作为转运系统的一部分，应能直接连接救护车的供氧和供电设备。氧源必须有一个标准的氧气流量计，能够提供达15L/min的氧流量，连接到患儿的通气系统，应能提供足够持续两倍预期转运时间的氧气。

3.要兼顾儿童重症救治的要求

除常规配有心电、血氧监护外，还需创造条件进行血糖、血气监测。儿童以呼吸系统疾病为主，吸痰装置很重要。急救箱内要装有不同型号的喉镜和气管导管，便于随时气管插管；输液器材要齐备，保证有两条静脉通道；常用抢救药物要规范，保证随时能够使用。

六、通讯联系

转运医师应负责转运全过程的通信沟通，一个互动的紧急医疗通信系统是必需的。通信系统的组成和结构随着可利用的资源而不断改善。

1.接收请求

所有的转运请求应及时传达到转运中心。要求接听电话者记录好呼叫的内容，包括患儿的基本情况、病情、医院地址和联系人信息。

2.内部通讯

关键是收到转运需求时定位和通知转运人员。要求转运团队每一位成员保持24小时通讯畅通，有条件者建立内部信息呼叫体系。

3.外部通讯

转运过程中需与双方医院密切沟通，有时需要与警察、消防和紧急医疗服务相关部门联系。

4.随访

对患儿的诊断、治疗和病情等信息需适时提供给所有转出患儿的医生和医院。保持与患儿家庭成员的联系，以减轻家长的焦虑。出院后随访患儿的远期效果并建议定期复查。

七、临床评价

1.保留记录

对转运系统的监控及记录保存是必要的，应保存不同条件下安全运送患儿全过程的资料，包括不宜转运或临床不稳定甚至没有生存可能患儿的情况。由参与转运人员负责，确保收集、记录资料的一致性和准确性，最好能够信息化，以提高精度、效率和效益。同时，转运过程中对患儿的医疗责任和转运团队的安全都是十分重要的，故参与者应牢固建立并清楚地理解记录的法律效应。

2.资料收集内容

①人口资料：以评估服务地区的变化；②临床资料：可以设计转诊患儿病情观察表，以评估转运条件、病情动态变化、处理过程和住院交接情况等；③操作数据：以评估不同类型的设备和人员，确定时间与路线和转运团队成员安排的恰当性；④初步诊断和状态评估：以判断转诊过程的处理效果。

3.避免不良事件

虽然重症患儿通过急救团队转诊到上级医院进行正确高效的治疗对患儿的结局会起到非常重要的作用，但是重症患儿在转运过程中也会受到诸多因素的影响。首先应当建立相应的转诊管理制度，包括工作制度和转运流程，如呼叫制度、值班制度、出诊流程、质量控制措施等。其次是知情同意，需加强与家长的沟通和交流，在全面介绍和理解的基础上签字。最后是了解转运过程中患儿存在的风险，包括原发疾病的严重程度、转运过程中所需时间（准备时间、反应时间、稳定时间和返程时间）、转诊急救团队专业素质等，避免不良事件的发生。