随着ECMO的临床应用逐渐增加，ECMO已经不仅仅局限于是治疗小儿呼吸衰竭的有效手段，同时还被广泛用于各种可恢复性的心肺功能不全，包括成人和小儿呼吸窘迫综合征、各种原因引起的心衰、心肺复苏辅助治疗、术后心肺支持，以及心脏移植的过渡手段。越来越多的医生认识到ECMO在急性循环呼吸衰竭中的支持作用，许多非心脏中心开始应用ECMO，心脏中心院外建立ECMO成为可能，部分患者为了进一步治疗，需要转运到心脏中心接受治疗，我们将面对ECMO安全转运的问题。本章主要介绍紧急ECMO的建立及不同患者ECMO建立的区别。

需要成立急救小组，成员包括外科医生、器械护士、麻醉师、灌注师和ICU医生等。急救小组必须经过培训，能够密切配合，需设立组长，统一指挥，负责协调两地事务，指派小组成员完成各项任务，预留小组成员固定联系方式，能随叫随到。

首先利用通讯手段尽快了解患者的基本情况，临床诊断，目前治疗方案及疗效，当前存在问题，非特殊情况下需要亲自到场，检查患者，判断疾病严重程度，掌握适应证，排除禁忌证。如存在不可逆疾病，有神经系统不可逆病变，不可控出血等要禁用ECMO。机械通气时间大于7～10天的作为相对禁忌证，酌情应用。与对方单位主治医师沟通，共同会诊，最终达成一致治疗方案。向患者和家属交代病情，解释ECMO益处及其危险性，需要转运的还要再次争得家属同意，交代可能出现的后果。一旦决定使用ECMO，积极准备，快速到达，迅速建立，稳定运行，安全转运。

ECMO基本设备应包括滚压泵或离心泵，ECMO配套管道，各个型号动静脉插管，静脉血囊控制器，空氧混合器，氧饱和度监测仪，ACT测定仪，压力表，小型变温器，多组不间断电源，医用氧气、空气、二氧化碳桶。如对方单位具有运转ECMO的基本设备，可不需要携带过多设备，只需建立物品清单，要求对方核实，设备到位即可，对不熟悉的医院要仔细核实物品。如需要携带ECMO设备，应根据患者体重、ECMO方式等决定用何种设备，使用事先准备好的ECMO车、管道包、配件箱和药品箱，不需要延误时间，如有可能可以事先预充好ECMO管道，带到对方医院，更加节约时间。ECMO所有装备要集中存放，设立物品清单，注意无菌材料的使用日期，小件物品放在箱内，便于携带，ECMO车要体积小巧，车方便进入电梯间内。对于ECMO建立过程中可能遇到的问题有充分的认识和预计，任何需要的物品均需提前有所准备，例如：离心泵或滚压泵、手动摇把、流量计、空氧混合器、气源连接管、桶装氧气、氧饱和度监测仪、ACT检测仪和耗材、压力表、管道钳、不间断电源、变温水箱；ECMO配套管道、各种插管；各种型号接头、三通、压力延长管、氧饱和度监测接头、无菌剪刀、管道钳、扎带、扎带枪；大容量袋装生理盐水、复方电解质注射液、人工胶体、肝素、鱼精蛋白、5% CaCl ₂、25% MgSO ₄、15%KCl、利多卡因等。

紧急ECMO的建立与常规建立方法大同小异，基本步骤仍为管道连接、预充排气、动静脉插管、开始运行。需要熟练人员操作，时间就是生命，快速建立起来最为关键，某些步骤可以简化，如不需监测静脉负压、保留桥连等，非关键环节不必浪费时间。做到忙而不乱，有条不紊，每个步骤做到位，不需要重复，熟练调试机器，保证安全运行。

CardioHelp HLS系统（图11-10）是设计应用快速建立心肺支持系统（Heart Lung Support System），适用于心源性休克、ARDS等其他需要紧急建立体外生命支持的患者。该系统具有运输方便、经皮穿刺置管、建立快速、涂层设计、长期使用等特点，尤其适用于不明原因的各类ECPR抢救治疗。

一般需要安装紧急ECMO的患者病情较重，循环难以维持，早期ECMO运行需要高流量辅助，达到全流量的2/3以上，FiO ₂可以设为1.0，加大通气，维持循环呼吸功能稳定，改善体内缺氧和末梢循环血运。检测血气、拍摄胸部X线片、进行超声心动检查以进一步评价ECMO效果。以后缓慢减少正性肌力药的用量，使心脏得到充分休息，降低通气条件，使肺得到休息，能够维持较为满意的血流动力学指标即可。注意调节体内电解质和酸碱平衡，可使用超滤浓缩血液，排出体内多余水分，也可以同时应用透析改善肾功能，使用血浆置换排出体内毒性代谢产物。注意抗凝问题，非术后患者可以维持稍高的ACT值（>160秒），静脉持续给予抑肽酶（40 000～80 000IU/h）保护血小板功能，血细胞比容维持在30%以上，适当补充库血，寻找失血原因，血小板<10×10 ⁹/L并有出血倾向者需补充血小板。监测全血胶体渗透压和血浆游离血红蛋白，给予白蛋白，使用超滤，提高胶体渗透压；选择合适口径的动静脉插管，调整插管位置，适当减低流量，可以减轻游离血红蛋白的产生。

ECMO建立需要多部门的团队协作及密切配合，确定ECMO适应证后，及时通知外科医生、麻醉医生到位，体外循环医生要求在最短的时间内做好系统预充工作并迅速将相关设备、耗材转运到患者床旁，根据插管部位选择合适的动静脉插管及末梢灌注管。系统预充完毕，在床旁连接好气源、电源、水源后对预充液实施循环保温，低体重患者根据血红蛋白水平适当预充库存血液及血浆，并对预充液内环境做适当调整，避免低温偏酸的预充液对本已脆弱的患儿内环境产生不利影响。全身肝素化后待外科医生动静脉插管完成，与ECMO系统建立连接，核对管道无误、确保管路没有气泡的情况下缓慢开始ECMO辅助支持，观察动静脉血氧变化情况，确保氧供流量稳定，而后根据血流动力学变化情况及血气及电解质指标调整内环境，维持有效循环。通常ECMO辅助流量可以达到正常心排出量的50%～70%。

许多术后床旁开胸，需要紧急抢救的患者，急诊首选体外循环（CPB），迅速建立循环、呼吸支持，心搏骤停的患者在有效的胸外按压情况下，快速准备开胸抢救物品，迅速建立心内按压，并做好动静脉插管的准备。心脏直视手术体外循环患者如果没有脱机，可以使用原插管方式，不需要再次插管，只需转接到ECMO动静脉管道上即可，操作比较简单，但需要延迟关胸和开胸拔管。如果考虑辅助时间较长，避免二次开胸拔管，成人仍采纳股动、静脉插管或腋动脉、股静脉插管，小儿采用颈部插管，同常规插管一样，需要注意的是，如果体外循环未停机转换到ECMO时，先停体外循环，夹闭并拔出静脉插管，再开始ECMO运转，这样可以防止ECMO静脉端进气，如果血容量不足可以通过体外循环动脉插管快速输血，及时补充血容量，当循环稳定后再拔出动脉插管。

ECMO辅助患者部分要过渡到心脏移植或二次手术修补，需要体外循环支持。如果可以使用ECMO原有的插管，操作将比较简单，需要注意的是原有ECMO插管是能否提供充足的流量，如果不能则需加用其他部位插管，或更换大口径插管。如果需要常规体外循环插管方式，与常规手术相同，只是在ECMO辅助下完成时，应先完成动脉插管，在静脉插管前停止ECMO辅助，然后再插入静脉插管，以防止插管时由于ECMO静脉端负压造成静脉进气的危险，然后开始体外循环运转，将ECMO管道内血液回收到储血罐内。

为了适应医院外突发事件及严重病情的变化，达到快速、及时地维持患者生命、为进一步治疗赢得时间、并能灵活转运的目的，需要一支快速反应“部队”，来完成便携ECMO的安装、转运工作。便携ECMO对设备及物品的要求更高，需要一支ECMO小分队24小时待命，随时准备出发，这支小分队要求技术精湛、配合默契。往往这种ECMO系统已经处于预充状态，而且根据运输过程中的需要做了管道连接和放置的特殊处理，管道通常较短，整套系统可由一位医务人员搬运或携带（图11-11）。便携ECMO的特点就是轻便、快速、灵活、有效，能够在最短的时间内建立有效生命支持并能迅速转运，达到挽救患者生命的目的。

为了缩短ECMO系统准备的时间，快速有效地建立心肺辅助支持，有必要常规准备ECMO备机，一方面减少应急情况下ECMO准备的失误，一方面为抢救患者争取更多的时间。根据目前我国的国情，推荐常规准备成人及儿童ECMO系统各一套，处于“干备”状态，同时确保电源、气源、插管到位。一旦有患者紧急需要，可直接开始预充排气，减轻体外循环医师在ECMO准备过程中的压力与负担，减少不必要的差错，加快ECMO建立的速度。