第三节 结核性脓胸
结核性脓胸（tuberculosis empyema）是因胸膜受结核分枝杆菌感染而发生的胸膜腔内特异性、化脓性炎症。也可以是肺内或胸壁结核病灶直接侵犯胸膜，或是病灶破溃入胸腔形成脓气胸。由于种种原因，造成内科治疗效果差，常可形成包裹性脓胸和全脓胸。此类患者易形成支气管胸膜瘘，给治疗带来极大困难。发生脓胸的原因大多是胸穿抽液不彻底，或是因为积液量少而未做穿刺抽液所致。所以，在结核性胸膜炎早期急性期，延误诊断和治疗或治疗不当都是形成结核性脓胸的非常重要的原因。在结核性脓胸的后期，在抗结核药物治疗保护下，身体状况允许，可以对脓胸进行手术治疗。
一、临床特点
（一）临床表现
1.发病缓慢、症状较轻，大多数病人有午后低热、夜间盗汗、疲乏无力、食欲减退及消瘦等结核中毒症状和咳嗽、胸痛等呼吸系统症状。
2.如有大量积液（脓）时出现心悸、呼吸困难。
3.胸膜下空洞破裂、严重侵蚀胸膜，引起全身中毒症状，有弛张热、剧烈胸痛、呼吸困难等，需采取积极措施，避免病情恶化。
4.伴支气管胸膜瘘、有剧烈刺激性咳嗽、咳痰、咳大量脓痰血痰，向患侧卧位咳嗽尤甚，体位改变脓痰增多。
5.晚期可有消瘦、贫血和体质虚弱等。
6.继发细菌感染，症状同急性脓胸。
7.患侧胸部饱满、呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱、消失，语颤减弱。疾病晚期纵隔向患侧移位，胸壁内陷，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧。
（二）实验室检查
见本章第二节“结核性胸膜炎”部分，合并细菌感染时外周血白细胞，中性粒细胞百分比升高；结核性脓胸混合感染时，积极行脓液涂片、细菌培养+药敏。
（三）影像学检查
1.脓胸早期X线表现与胸腔积液相同。慢性脓胸晚期胸膜明显增厚，呈一致性透光不良阴影，肋间隙变窄，膈肌升高，纵隔心影向患侧移位。
2.合并支气管胸膜瘘则见液平，若胸膜粘连胸腔可呈多房性。
3.包裹性脓胸侧胸壁或后下胸壁，呈大小不等的圆形、类圆形密度增高，边缘清楚的阴影。
（四）病理检查
胸腔镜或手术探查病理组织学检查可见典型结核改变。壁胸膜纤维结缔组织增生可以有干酪样坏死或钙盐沉着。
二、诊断要点
1.根据既往结核病病史、典型的结核中毒症状和体征。
2.胸腔穿刺的脓液为淡黄色、稀薄，含有干酪样物质，涂片及普通细菌培养阴性，脓液中查到结核分枝杆菌可确诊，但部分结核性脓胸中很难查到结核分枝杆菌。如脓液中淋巴细胞较多，化脓菌培养阴性，首先考虑结核性脓胸。
3.脓腔壁病理学检查，具有结核性的典型特征，可明确诊断。
4.X线、B超检查有助于诊断。
5.结核性脓胸混合性感染需与腐败性脓胸相鉴别，后者脓液有恶臭，提示厌氧菌感染。
三、鉴别诊断
1.胸膜间皮瘤
持续性的剧烈胸痛；顽固性胸腔积液或血性胸腔积液；胸膜变厚；胸膜凹凸不平；胸液间皮细胞数增多；抗结核及抗感染治疗无效。胸腔镜胸膜活检可帮助诊断。
2.恶性胸腔积液
对于迁延不愈，抗结核治疗效果不好的患者尤其是老年患者，要考虑到恶性胸腔积液的可能，可在胸液中反复查找到病理细胞，或行胸膜活检。
3.乳糜胸
多为外伤或手术对胸导管损伤所致乳糜液发生渗漏入胸腔，或者因为其他纵隔疾病或淋巴管炎导致胸导管被压迫，阻塞或侵犯所致。积液为乳白色，碱性，比重1.012～1.020，主要为淋巴细胞和红细胞。
4.化脓性胸膜炎
起病较急，可出现严重感染中毒症状，有高热、胸痛、呼吸困难。血白细胞升高，胸腔积液普通细菌培养阳性结果可有助于诊断。
5.胆固醇性胸膜炎
在临床较少见。可与多种疾病有关。积液多呈黄白色，混杂胆固醇结晶。可见浮动的鳞片、绢丝状、光泽性、不凝固，且可沉淀于底部。
四、治疗原则及方案
（一）全身治疗
1.注意营养，补充蛋白质，全身支持治疗。给予高蛋白、高热量和维生素。必要时可输血或输注白蛋白。注意水电解质平衡。
2.混合有其他细菌感染的脓胸加用有效的抗菌药物。
3.支气管胸膜瘘积极行体位引流，并积极引流胸腔内脓液，可以减轻结核中毒症状和减少压迫症状。
4.支气管内膜结核用抗结核药物行气管内喷雾或雾化治疗。
（二）全身抗结核药物治疗
抗结核药物的应用和方案，见本章第一节“肺结核的治疗”部分。特别要指出的是，如果患者已经反复治疗，要考虑给予复治抗结核方案，或可能有耐药情况发生时要进行耐药方面检查，并给予耐药治疗方案。
（三）局部治疗
脓胸治疗的主要环节及重要措施是胸腔穿刺及胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流术适用于：
1.结核性脓胸合并支气管胸膜瘘；
2.因反复穿刺继发感染，抗菌药物和胸腔穿刺治疗，病情不能控制者。
（四）外科治疗
1.慢性脓胸、胸膜增厚、内科治疗无效、肺内无活动性病灶、无支气管狭窄，可行胸膜纤维板剥脱术。
2.肺不能复张，肺复张后出现结核复发或恶化者，行胸廓改形术。
3.结核性脓胸伴有患侧肺内空洞，广泛干酪性病变或合并支气管胸膜瘘，痰菌持续阳性，行胸膜肺切除术。
4.术后继续给予有效的正规化疗12个月以上。
五、并发症
结核性脓气胸、支气管胸膜瘘、胸廓塌陷、毁损肺、胸膜粘连肥厚、慢性脓胸、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等。
六、预防
早期积极治疗结核性胸膜炎，及早进行彻底的引流。正规抗结核治疗，避免肺结核或胸壁结核病灶破裂，如胸膜下干酪样病变、肺表面干酪空洞向胸腔破溃，引起结核分枝杆菌流至胸膜；肺结核手术时避免污染胸腔。
七、随访
1.在抗结核治疗过程中，全程检测肝肾功能和血常规。
2.每3个月全面评估手术及抗结核治疗效果，及时调整抗结核药物。
临床常见问题
1.为什么一些结核性脓胸的患者病情迁延不愈？
抗结核治疗方案力度不够，强化时间短，建议结核活动的重症患者强化期增加抗结核药物，延长强化期时间；胸腔脓液局部治疗引流不彻底，留有残余脓液；经过正规初、复治抗结核治疗效果差，考虑是否存在耐多药结核感染，建议可行耐多药检查，更换耐多药化疗方案，在内科保守治疗无效的情况下，建议尽早外科手术治疗；复查外周血白细胞总数、中性粒细胞百分比升高，考虑合并混合性感染，建议加用抗菌药物治疗。
2.为什么慢性结核性脓胸需行手术治疗？
慢性脓胸由于病程长，胸膜高度增厚、纤维化、表面为肉芽组织，多有干酪坏死物，胸腔内积脓，脏胸膜和肺为机化纤维膜包裹，膈肌相对固定，运动受限，瘢痕收缩牵拉纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，胸壁内陷，严重影响肺功能。若伴有支气管胸膜瘘，随时可发生病灶的支气管播散，所以应做外科手术治疗消灭脓腔，使肺复张，恢复肺功能。
3.结核性脓胸的手术前后需要注意哪些问题？
①术前必须进行正规强化抗结核治疗。②由于大多数患者会合并有其他细菌的感染，所以非常有效的抗感染治疗也是必不可少的。③术前需要给予积极的营养支持治疗，注意水电解质平衡。必要时可给予输血或输注白蛋白等，纠正低蛋白血症和贫血。④术前要尽量排出胸腔积脓，可以减轻中毒症状和压迫症状，防止发生胸膜休克。⑤术后继续抗结核治疗及全身治疗，抗结核治疗全程应在12个月以上，定期复查。
（马英莲）