第五节 胸壁及乳腺结核
胸壁及乳腺结核（tuberculosis of the breast and chest wall）是结核分枝杆菌经淋巴道、血行转移及直接浸润胸壁软组织、乳腺、肋骨或胸骨而形成的结核病变。常继发于肺结核、胸膜结核，易形成寒性脓肿和慢性窦道。好发于前胸壁，侧壁、后壁亦可见。好发于青少年和年老体弱者。随着结核病化疗的进展，胸壁及乳腺结核的患病率有所下降，但在临床上仍然属于常见病。
一、临床特点
（一）流行病学
胸壁结核是临床上常见的胸壁疾病，可与原发结核病同时存在。本病青年患者多见，男性多于女性。乳腺结核是非常少见的乳腺疾病，其发病率约为1%，多见于30～50岁已婚已生育的女性。近些年乳腺结核发病年龄提前，不排除与女性哺乳期缩短相关。该病的感染途径有淋巴途径、局部蔓延和血行播散三种形式，其中以淋巴途径为主。
（二）临床表现 1.临床症状
（1）全身症状不明显，但有原发的活动结核病灶时可出现结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲下降、消瘦等。
（2）病变局部有不同程度疼痛，随着病变的进展，肿块逐渐长大、穿破皮肤，形成不易愈合的慢性窦道，长期流脓。
（3）乳腺结核的病变多表现为包块质地较硬，活动度差，与周围组织分界不清，表面为结节状，皮肤可呈橘皮样改变，同时乳头内陷，与乳腺癌难以区分；若引流区淋巴结肿大者更难以鉴别。
2.分型
（1）胸壁结核分为团块型、哑铃型、窦道型、远处转移型。
（2）乳腺结核分为浸润型、结节型、干酪型、钙化型。
（三）实验室检查
1.结核菌素皮内试验、γ-干扰素释试验、血清结核抗体、血沉等有助于诊断。
2.若合并细菌感染，血清白细胞计数、C反应蛋白、降钙素均可异常。
3.穿刺脓液行抗酸染色涂片、结核菌培养阳性。
（四）影像学检查 1.X线
胸壁结核在正位片上呈大片阴影，类似肺部炎症浸润或斜裂包裹性积液。在切位片显示软组织外凸肿块阴影或见脓肿影。X线还可以显示肺及胸膜的结核病变、胸骨或肋骨的破坏，以及胸壁软组织阴影；但肋软骨病变通常不能在胸片上显出。X线钼靶摄影可发现早期的乳腺结核，表现为有病变部位的皮肤肿胀、窦道形成及乳房钙化灶等改变。
2.超声
超声对乳房、胸壁肿块分辨力高，小病灶的超声检查更有利于胸壁浅表肿块的鉴别。
3.CT
可明确显示胸壁及乳腺结核病灶位置、范围及内部结构。表现为圆形、分叶状肿块、片状浸润影等，病变进展后可见干酪样坏死组织；此外，肿块边缘光滑，部分因组织增生而可见毛刺，难以与癌区别。
（五）病理学检查
细针穿刺活检操作简便、创伤小，可作为病理首选检查手段。必要时病灶切除活检，病理改变为肉芽肿性炎性改变、干酪样坏死、结节样增生。
二、诊断
1.以往有肺结核或肺外结核病史。
2.凡无急性炎症，无热脓肿或胸壁慢性窦道均要考虑结核的可能。
3.PPD试验强阳性或γ-干扰素释试验阳性有助于诊断。
4.影像学检查见局部胸膜增厚、软组织致密阴影，发现原发部位的结核病灶有助于诊断。
5.穿刺抽出干酪样稀脓，涂片或培养抗酸杆菌阳性，或穿刺组织病理活检见结核性肉芽肿，可明确诊断。
三、鉴别诊断
1.与穿通性结核性脓胸鉴别
长期慢性的结核性脓胸破溃至胸壁，也可以有类似胸壁结核的临床表现。可向胸壁脓肿或窦道内注入亚甲蓝，胸腔穿刺后胸液呈现蓝色即可确诊。
2.与胸椎旁脓肿胸椎结核鉴别
该病可引起脊柱两侧旁胸壁脓肿，椎体可以有压痛或叩击痛，X线检查可见椎体骨质破坏及椎旁脓肿形成，可确诊。
3.与胸壁肿瘤肿瘤鉴别
胸壁肿瘤表现为局部包块，质地硬而无波动。恶性则生长迅速，X线检查可见骨质破坏。需要病理活检确诊。
4.与化脓性胸壁脓肿鉴别
该病急性发病，血象增高。涂片或培养可查找病原菌确诊。
5.与肋软骨炎鉴别
肋软骨处肿胀疼痛，压痛明显，局部皮肤正常，多为单侧，预后好。
6.与乳腺炎鉴别
乳腺炎的主要原因有乳腺管阻塞，乳汁淤积；或因婴儿吸乳时损伤乳头所导致。本病的临床特点为发病急，可伴有发热、畏寒、病侧乳房红肿热痛，出现硬块，最后形成脓肿等。因此，乳腺炎症状严重者伴有高热、寒战，乳房肿痛明显。
7.乳腺癌疾病相鉴别
乳房肿块，进行性增大。可行穿刺病理检查确诊。
四、治疗原则
（一）治疗目标
治愈结核，防止病灶播散破坏其他组织器官，减少并发症的发生，减轻患者的心理负担。
（二）治疗方法 1.全身抗结核药物治疗
适当休息，加强营养，全程规律的抗结核治疗。方案为2HERZ/10HRE，总疗程不少于12个月。
2.手术治疗
（1）胸壁及乳腺结核在合并其他部位的活动性结核病灶时，术前正规抗结核药物治疗2～3个月，待病灶稳定后手术治疗，术后继续药物治疗6～12个月。
（2）根据结核病变的部位、感染途径、范围，选择手术方式，常见的方式有：单纯胸壁软组织结核病灶清除术、肋骨切除加肌肉瓣填塞、局部胸廓成形术、乳腺区段切除术及乳房单纯切除术等。
（3）胸壁结核合并寒性脓肿时可在抗结核药物治疗基础上选择切开引流或局部病灶切除。
（4）术后注意事项：①术后引流条未拔除之前，局部加压包扎。拔除引流条之后，加压垫包扎2周左右。②术后应经常检查刀口，及时尽早地处理渗出液、渗道、线结，及时更换敷料，保持创面干燥，防止伤口感染。
3.局部治疗
（1）胸壁及乳腺结核穿刺排脓后注入抗结核药物治疗，异烟肼0.2g/次，链霉素0.5/次，压迫包扎。每周2～3次。穿刺时要注意不要在冷脓肿隆起处直接穿刺，以防形成窦道。应该离脓肿一定距离进针，在皮下匍匐前进刺入脓肿。
（2）手术切除的病灶部位可给予异烟肼、链霉素、利福平换药治疗。
（3）肿块型病灶无破溃者可结合超声电导仪局部药物导入治疗：首先清洁病变部位皮肤，然后安装用含异烟肼0.05g和利福平0.15g的耦合凝胶贴片，连接超声电导仪，给予电压220V，有效输出率1.5W，2次/日，15天为1个疗程，短期内肿块可明显缩小。
五、并发症
易并发全身其他部位结核、气胸或胸腔积液。
六、预防
1.尽早发现和治疗原发病，完成治疗疗程，彻底治愈，以避免病灶播散至胸壁及乳腺。
2.定期体格检查，早发现、早治疗。
3.加强锻炼，提高抵抗力；注意个人卫生，保持皮肤的清洁，避免细菌侵犯皮肤黏膜。
4.胸壁乳腺结核具有易复发的特点，定期复诊，及早发现尚未痊愈的病变，及时诊断和治疗。防止复发。
七、随访与监测
1.每月定期监测抗结核药物的不良反应（血常规、肝肾功能等）。
2.手术后的胸壁结核易复发，结核治愈后在2～5年内均应每年随访，复查胸壁及乳腺B超、X线，PPD试验复阳或强阳性，除外其他原因引起的血沉增快。
临床常见问题
1.胸壁及乳腺结核术后切口不易愈合，该如何处理？
寻找原因，考虑如下：存在营养不良，病灶清除不彻底、继发细菌感染、抗结核治疗时间过短等情况。对症处理：可继续规律抗结核治疗，加大支持治疗；查看伤口、影像学检查判断病灶是否手术清除彻底，必要时再行手术治疗伤口处予以抗结核药物局部治疗；细菌感染者积极抗感染治疗；不除外耐药情况的行脓液结核菌培养。
2.胸壁结核复发的原因是什么？
病灶清除不彻底是胸壁结核复发的主要原因。主要有以下几种情况：术前对结核认识不足或诊断不清，未彻底清除病灶；术中对结核肉芽组织清除不彻底，遗漏瘘管及其内的病灶；对病变肋骨未做切除；多发脓肿，未完全清除；其他部位活动性结核病灶未控制。
3.胸壁及乳腺结核的手术适应证有哪些？
（1）保守疗法不能治愈或脓肿较大者，应施行手术做病灶清除。
（2）一般情况良好，无结核活动情况，痰菌阴性，无手术禁忌者可短期内进行手术治疗。
（3）对合并活动性肺结核的患者，应先进行抗结核药物控制结核病，在情况稳定后再予以手术治疗。
（4）继发感染的寒性脓肿患者，在全身抗结核治疗的同时可先行切开引流，再择期手术清除。
（王蓉）