第二节 脑结核瘤和结核性脑脓肿
脑结核瘤（brain tuberculoma）是中枢神经系统感染结核杆菌后形成的一种肉芽肿性病变，既可单独发生，也可合并脑膜结核，是结核病的特殊表现。而结核性脑脓肿（tuberculous brain abscess）多由颅内结核瘤发展而来，当结核瘤增大时，瘤内干酪样物中心液化坏死，周围形成肉芽组织，形成脓肿。该病可发生于颅内任何部位，幕下较幕上者多，发生于脑实质。常继发于其他脏器结核。
一、临床特点
（一）流行病学
目前我国脑结核瘤的发病率为1.4%，占颅内占位病变的4%左右。脑结核瘤发病率因地区而异，但总体有增高的趋势。该病可发生于任何年龄，但以30岁以下人群，尤其是青少年和儿童最多见，性别无差异。脑脓肿较结核瘤少见，文献报道与同期结核瘤相比为1︰48。
（二）临床表现 1.症状和体征
多为隐匿起病，病程数周或更长。临床表现取决于病变所在部位，以及是否合并有脑膜结核和其他部位结核。常见症状为发热、头痛、抽搐，局部神经功能障碍和颅内压增高表现。癫痫发作最为常见，伴有偏瘫、失语、视力下降等。
2.临床分型 （1）全身型：
同时存在中枢神经系统表现和其他脏器活动性结核表现，全身情况较差。如肺结核、淋巴结结核或全身粟粒样结核。常伴有结核性脑膜炎。该类型一般预后较差。
（2）局限型：
无其他脏器活动性结核表现，临床上以颅内病变表现为主。临床主要表现为癫痫反复发作，高颅压的症状和体征。该类型预后较好，多数可手术治疗。部分患者在正规有效和全程的抗结核治疗后，颅内病变也能吸收。
（三）实验室检查
1.脑脊液
压力有不同程度升高，其他指标多正常或轻微改变。合并脑膜结核者，脑脊液蛋白明显增高，细胞数增高，糖和氯化物减低。
2.血沉正常或增高。
3.结核菌素试验阴性不能除外该病。
4.血液T-SPOT.TB检测及结核抗体检查阳性也有助于诊断。
（四）影像学检查 1.CT检查
（1）渗出期表现为局限低密度影，无强化效应。
（2）肉芽肿期和干酪化期，表现为病变呈圆形或卵圆形，平扫为等密度或轻高密度，周围有水肿带；强化后呈均质增强、环形增强或混合性增强，环形强化加病变内部结节状钙化称为“靶征”。
（3）结核性脑脓肿表现为典型低密度影，病灶周围水肿明显，可单发或多个病灶聚集。
2.MRI扫描
（1）结核瘤在T1加权像上为低或略低信号，在T2加权像上大多信号不均匀，表现为低等或略高信号；结核瘤中心干酪样坏死在T2加权像上呈高信号，也可呈模糊不清的同心圆状分层像，周围包膜呈低信号，并有高信号的水肿带环绕。
（2）脓肿形成时T1加权像提示脓肿低信号，周围水肿中度低信号，两者之间等信号环状间隔为脓肿壁。在T2加权像上提示脓肿中度高信号，周围水肿区明显高信号，脓肿壁为环状中或低信号。（见附图2-6A、B）
（五）病理
病理可见典型肉芽肿性病变及朗汉斯巨细胞。
二、诊断
根据病史和临床表现，配合辅助检查多可明确诊断。
1.有颅外结核病灶；
2.发病以30岁以下人群为主，尤其以青少年和儿童多见；
3.多为慢性和亚急性起病；
4.有颅内压增高征和局灶性神经系统体征，尤其有癫痫发作；
5.腰穿脑脊液检查可以有高蛋白，轻度低糖低氯及颅内压不同程度增高；
6.影像学检查支持颅内结核瘤和脑脓肿改变；
7.手术后病理可见典型的结核性肉芽肿性病变、朗汉斯巨细胞等。
三、鉴别诊断
1.与化脓性脑脓肿鉴别
①患者可有耳鼻、胸腔内感染及细菌性心内膜炎等病史。②脑脊液压力正常或稍升高，白细胞总数达20×109/L以上，以中性多形核为主，蛋白质增高，糖及氧化物降低。③CT平扫呈边界模糊的低密度区或不均匀的混合密度影，占位效应明显。增强CT扫描后，低密度区不增强。④在MRI，化脓和脓肿壁形成阶段T1加权像显示脓肿低信号，周围水肿中度低信号，两者之间显示等信号环，为脓肿壁。T2加权显示脓肿高信号，周围水肿区也为高信号，两者之间的脓肿壁为环状等信号、中高信号或低信号。增强后脓肿壁显著强化，而脓肿中心不强化。总体而言，上述影像学改变与结核性脓肿的影像改变类似。关键鉴别点在于①和②点及相关结核方面检查可有助于诊断。
2.与脑胶质瘤鉴别
该病也出现环形增强环，但环一般不规则，厚薄不均，常有结节状影强化。而脓肿增强均匀而无结节。
3.与脑转移瘤鉴别
脑转移癌也可有环状增强，但转移瘤一般为多发病灶，多位于皮质及皮质下区，环厚且不规则，有利于区别。
4.与脑包虫病鉴别
患者嗜酸性粒细胞增高，包虫皮内试验阳性，补体结核试验阳性。头颅CT提示脑内圆形或类圆形囊肿，边界锐利，无囊周水肿，无周边强化，占位效应明显，囊内容物水样密度。因子囊液较母囊液密度较低，可以显示出母囊内子囊的数量及排列情况。
5.除此以外，还需要注意与脑膜瘤、脑囊虫、脑梗死、局灶性颅内血肿及原发性中枢淋巴瘤等鉴别。
四、治疗
（一）治疗目标
有效的结核药物全疗程使用，防止并发症的出现。
（二）治疗方案 1.药物治疗
（1）抗结核总疗程为1.5～2年。脑结核瘤经抗结核药物治疗大多数可治愈，尤其对位于脑功能区和脑干部位者药物治疗更为重要。药物的选择原则与结核性脑膜炎相同。
（2）肾上腺皮质激素：具有减轻脑水肿和溶解渗出等作用，也有消除炎症的功效。可与抗结核药同时应用。泼尼松15～40mg/d，逐渐减量，一般使用不超过1个月。
2.手术治疗
对于病灶吸收不明显，可采用病灶切除术。对于形成脑积水者可行脑室分流术。手术切除病灶的病人，术前、术后均需继续抗结核治疗满疗程。
五、并发症
1.脑积水是脑结核瘤和结核性脑脓肿最常见的并发症。脑积水是结核性脑膜炎或脑结核瘤梗阻脑室系统所引起。通常在治疗脑结核瘤的同时，对脑积水也应该一并治疗，可行脑室～腹腔分流术以减轻颅内高压。
2.癫痫、结核性脑膜炎等也常见到。
六、预防
彻底治愈原发结核病是预防脑结核瘤的关键。对于原发结核病应该给予全程、规律、有效的抗结核药物治疗。避免形成耐药结核。
七、随访
1.无论药物治疗或手术治疗，都必须在抗结核治疗过程中，定期头颅MRI复查。停药后需要继续随访6～12个月，观察病人是否有复发现象。
2.抗结核治疗期间，每月复查肝肾功能、血常规检查，预防药物毒副作用。
临床常见问题
1.脑结核瘤和结核性脑脓肿的手术适应证是什么？
（1）所致的高颅压表现，经内科治疗无效者。
（2）单发或多发病灶体积较大，占位效应明显，有脑组织受压迫的定位体征，或癫痫频繁发作者。
（3）术前不能定性者且有明显占位效应或脑积水者。
（4）病灶位于脑深部者，手术危险性大，可先行药物治疗。效果不佳可酌情外科手术治疗。
2.脑结核瘤的预后如何？
（1）脑结核瘤的预后较好，大部分患者可以通过药物治疗病灶吸收好转，但耗时较长。一般需要治疗18～24个月。
（2）有部分患者药物治疗效果不佳需手术切除，术后继续服用抗结核药物，满疗程治疗后，复发率极低。
（3）需要长期服用抗癫痫药物，防止癫痫复发。
3.脑结核瘤和结核性脑脓肿是如何形成的？
原发性结核发生血行播散停止后，在中枢神经系统内可以有许多结核菌存留，这些结核菌由于发生免疫反应，继而形成小的结节，这些结节不破入蛛网膜下腔，因此不会形成结核性脑膜炎。但会在脑实质内继续发展形成结核球。这些结核球与周围脑组织分界清晰，中心逐渐形成干酪样坏死组织或肉芽肿形成，或形成钙化。少数患者中心液化形成脓肿。
（李沛军）