6.3 结核分枝杆菌
6.3.1 食品卫生学意义
结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）是引起人和动物结核病的病原菌。结核病是人畜共患的一种慢性传染病，对人的危害大。目前我国结核病人流行病情况和动物的感染率非常不乐观，也是一种严重的食源性感染性疾病。人的结核病由于病人的痰或排泄物干燥后散布于空气中，病人打喷嚏的飞沫，经呼吸道感染；通过动物性食品经消化道感染；接触患病动物而感染。有的病畜肉的结核杆菌分离率为62.8%。
牛对结核杆菌最易感，尤其是奶牛。猪和家禽也常发生结核病。绵羊、山羊较少发病，马更少。牛常见肺结核、乳房结核、淋巴结核，有时见有肠结核、生殖器结核、浆膜结核及全身性结核等。猪主要表现为淋巴结核。禽结核主要侵害肝脏和其他脏器。人感染结核病的一个主要途径是饮用带菌牛奶灭菌不恰当所致。对人类致病的有人型结核杆菌和牛型结核杆菌，非典型分枝杆菌也可引起类似结核样病变，在临床上非结核性分枝杆菌病可能的发病率与结合相当。结核杆菌分五个类型，即人型、牛型、鸟（禽）型、鼠型和冷血动物型。其中对人致病的主要是人型菌，牛型菌感染较少见，鸟（禽）型菌感染更少见。
6.3.2 生物学特性
6.3.2.1 形态与染色特征
结核杆菌属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。结核杆菌细长略弯曲，端极钝圆，大小（1～4）μm×0.4μm，呈单个或分枝状排列，无荚膜、无鞭毛、无芽胞。在陈旧的病灶和培养物中，形态常不典型，可呈颗粒状，串珠状，短棒状，长丝形等。结核杆菌一般常用萋尼氏（Ziehl-Neelsen）抗酸性染色法染色，结核杆菌染成红色，其他非抗酸性细菌及细胞浆质等呈蓝色（图6-3-1）。结核杆菌的抗酸性取决于胞壁内所含分枝菌酸残基和胞壁固有层的完整性有关。涂片染色具有抗酸性，对苯胺染料、特别是石炭酸复红具有独特亲和力，一经染色，再用酸性酒精冲洗无法使之脱色，故又称之为抗酸杆菌。
图6-3-1 结核杆菌
6.3.2.2 培养特性
结核杆菌为专性需氧菌。营养要求高，在含有蛋黄、马铃薯、甘油和天门冬素等的固体培养基上才能生长。最适pH6.5～6.8，最适温度为37℃，生长缓慢，接种后培养3～4周才出现肉眼可见的菌落。菌落为干燥、坚硬、表面呈颗粒状、乳酪色或黄色，形似菜花样。在液体培养基内呈粗糙皱纹状菌膜生长，若在液体培养基内加入水溶性脂肪酸，如Tween-80，可降低结核杆菌表面的疏水性，使呈均匀分散生长，此有利于作药物敏感试验等。
6.3.2.3 抵抗力
结核杆菌对某些理化因子的抵抗力较强。在干痰中存活6～8个月，若黏附于尘埃上，保持传染性8～10d。在3%HCl或NaOH溶液中能耐受30min，因而常以酸碱中和处理严重污染的检材，杀死杂菌和消化黏稠物质，提高检出率。但对湿热、紫外线、酒精的抵抗力弱。在液体中加热62～63℃15min，直射日光下2～3h，75%酒精内数分钟即死亡。
变异性：结核杆菌对链霉素、利福平、异烟肼等抗结核药物较易产生耐药性。耐药菌株常伴随活力和毒力减弱，如异烟肼耐药菌株对豚鼠的毒力消失，但对人仍有一定的致病性。
6.3.3 致病性
6.3.3.1 菌体成分与作用
结核杆菌无内毒素，也不产生外毒素和侵袭性酶类，其致病作用主要靠菌体成分，特别是胞壁中所含的大量脂质。脂质含量与结核杆菌的毒力呈平行关系，含量愈高毒力愈强。
① 脂质（Lipid）脂质占菌体干重的20%～40%，占胞壁干重的60%，主要是磷脂、脂肪酸和蜡质，它们大多与蛋白质或多糖结合成复合物存在。a.磷脂能刺激单核细胞增生，并可抑制蛋白酶的分解作用，使病灶组织溶解不完全，形成干酪样坏死。b.脂肪酸在脂质中比重较大，其中6，6-二分枝酰-a，a'-海澡糖（6，6-Dimycocyl-a，a'-D-trehalose）具有破坏细胞线粒体膜、毒害微粒体酶类、抑制中性粒细胞游走和吞噬作用，引起慢性肉芽肿。具有该物质的结核杆菌毒株，在液体培养基中能紧密黏成索状，故称为索状因子（cordfactor）。c.蜡质D为胞壁中的主要成分，是一种肽糖脂（Piptidoglycolipids）与分枝菌酸（My-colic acid）复合物，能引起迟发型变态反应，并具有佐剂作用。d.硫酸脑苷脂（salfatides）和硫酸多酰基化海藻糖（Multiasiylated trehalose salfate），在结核杆菌毒株胞壁中含有这两种物质，能抑制吞噬细胞中的吞噬体并与溶酶体融合，使结核杆菌在细胞内存活。这一类糖脂能结合中性红染料，产生中性红反应，借此可鉴定结核杆菌有无毒力。
② 蛋白质 结核杆菌菌体内都含有数种蛋白质，其中重要的蛋白质是结核菌素（tuberculin）。结核菌素与蜡质D结合，能引起较强的迟发型变态反应。其他蛋白质可引起机体产生相应的抗体，但无保护作用。
③ 多糖 多糖常与脂质结合存在于胞壁中，主要有半乳糖、甘露醇、阿拉伯糖等。多糖质可使中性粒细胞增多，引起局部病灶细胞浸润。
④ 核酸 结核杆菌的核糖体核糖核酸是本菌的免疫原，刺激机体产生特异性细胞免疫。
6.3.3.2 致病作用
结核杆菌的致病作用可能是细菌在组织细胞内顽强增殖引起炎症反应，以及诱导机体产生迟发型变态反应性损伤有关。结核杆菌可通过呼吸道、消化道和破损的皮肤黏膜进入机体，侵犯多种组织器官，引起相应器官的结核病，其中以肺结核最常见。人类肺结核有两种表现类型。
（1）原发感染 原发感染是首次感染结核杆菌，多见于儿童。结核杆菌随同飞沫和尘埃通过呼吸道进入肺泡，被巨噬细胞吞噬后，由于细菌胞壁的碳酸脑苷脂抑制吞噬体与溶酶体结合，不能发挥杀菌溶菌作用，致使结核杆菌在细胞内大量生长繁殖，最终导致细胞死亡崩解，释放出的结核杆菌或在细胞外繁殖侵害，或被另一巨噬细胞吞噬再重复上述过程，如此反复引起渗出性炎症病灶，称为原发灶。原发灶内的结核杆菌可经淋巴管扩散至肺门淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结肿大，X线胸片显示哑铃状阴影，称为原发综合征。随着机体抗结核免疫力的建立，原发灶大多可纤维性钙化而自愈。但原发灶内可长期潜伏少量结核杆菌，不断刺激机体已建立起的抗结核免疫力，也可作为以后内源性感染的来源。只有极少数免疫力低下者，结核杆菌可经淋巴、血流扩散至全身，导致全身粟粒性结核或结核性脑膜炎。
（2）继发性感染 继发性感染也称原发后感染，多见于成年人。大多为内源性感染，极少由外源性感染所致。继发性感染的特点是病灶局限，一般不累及邻近的淋巴结，主要表现为慢性肉芽肿性炎症，形成结核结节，发生纤维化或干酪样坏死。病变常发生在肺尖部位。
（3）免疫与变态反应 结核杆菌的免疫原rRNA和变应原结核菌素可诱发机体产生由T淋巴细胞介导的两种免疫应答反应，即细胞免疫和迟发型变态反应。
① 免疫性 人类对结核杆菌的感染率很高，但发病率却较低，这表明人体感染结核杆菌可获得一定的抗结核免疫力。抗结核免疫力的持久性，依赖于结核杆菌在机体内的存活，一旦体内结核杆菌消亡，抗结核免疫力也随之消失，这种免疫称为有菌免疫或传染性免疫（Infection immunity）。
抗结核免疫主要是细胞免疫，包括致敏的T淋巴细胞和被激活的巨噬细胞。致敏的T淋巴细胞可直接杀死带有结核杆菌的靶细胞，同时释放多种作用于巨噬细胞的淋巴因子，使巨噬细胞聚集在病灶周围形成以单核细胞为主的增生性炎症。被激活的巨噬细胞极大地增强对结核杆菌的吞噬消化，抑制繁殖，阻止扩散，甚至销毁的能力，充分发挥细胞免疫的作用。
② 免疫与变态反应的关系 在结核杆菌感染时，细胞免疫与迟发型变态反应同时存在，可用郭霍氏现象（Koch’s phenomenon）说明，a.在健康豚鼠皮下首次注射一定量结核杆菌，10～14d后注射部位缓慢地出现溃疡，深而不易愈合，邻近淋巴结肿大，细菌扩散至全身，此时结核菌素测试为阴性。b.用相同等量的结核杆菌注入曾感染已康复的豚鼠皮下，在1～2d内即迅速发生溃疡，但溃疡浅而易愈合，邻近淋巴结不肿大，细菌也很少扩散，结核菌素测试为阳性。c.在康复的豚鼠皮下注射大量结核杆菌，则引起注射局部及全身严重的迟发型变态反应，甚至导致动物死亡。上述三种现象表明，首次感染出现的炎症反应偏重于免疫预防，溃疡浅而愈合，细菌不扩散，说明机体尚未建立起抗结核免疫力；再次感染发生的炎症反应溃疡浅而愈合，细菌不扩散，说明机体对结核杆菌已具有一定的细胞免疫力，而溃疡迅速形成，则说明在产生免疫的同时有迟发型变态反应，表现出对机体有利的一面；用过量的结核杆菌进行再次感染，则引起剧烈的迟发型变态反应，说明迟发型变态反应对机体不利的一面。人类的原发性肺炎结核，继发性肺结核，严重而恶化的肺结核，相当于郭霍氏现象的三种情况。
结核菌素试验一般使用旧结核菌素（Old-tubercein简称OT），是结核杆菌在肉汤中培养物经加热浓缩的滤液。主要成分是结核蛋白，也含有结核杆菌的其他代谢和培养基成分。稀释1万倍，0.1mL内含有1个单位（稀释1000倍，0.1mL有10个单位），OT结核蛋白纯化后称为精制纯蛋白衍生物（Purified protein derivative，简称PPD），0.00002mL作为一个结核菌素单位，是现今国际制造的标准PPD，称为PPD-S。试验法常规使用5个单位OT（2000倍稀释0.1mL）或PPD-S0.0001mg注入受试者前臂掌侧皮内，48～72h内出现红肿硬节，直径大于5mm者为阳性，虽有红肿但无硬结或硬结直径不到5mm者为阴性。应注意受试者处于原发感染早期，变态反应尚未发生，或正患严重的结核病如全身粟粒性结核和结核性脑膜炎时机体无反应能力，或患其他严重疾病（麻疹、结节病、恶性肿瘤），如用过免疫抑制剂时，结核菌素反应均可转为阴性。
6.3.4 检测和控制
根据结核菌感染的类型，应采取病灶部位的适当标本。如肺炎结核有采取咳痰（最好取早晨第一次咳痰，挑取带血或脓痰）；肾或膀胱结核以无菌导尿或取中段尿液；肠结核采取粪便标本，结核性脑膜炎进行腰脊穿刺采取脑脊液；脓胸、肋膜炎、腹膜炎或骨髓结核等则穿刺取脓汁。
（1）直接涂片染色 咳痰可直接涂片。用萋-尼氏法染色，若镜检找到抗酸性杆菌，可能是结核杆菌，但通常应报告：“查到抗酸性杆菌”，因标本中可能混杂有非致病性抗性抗酸杆菌，单凭形态染色不能确定是结核杆菌，需进一步分离培养鉴定。如标本中结核杆菌量少，杂菌和杂质多时，直接涂片不易检出[一般需要每毫升（mL）痰液含有结核杆菌10万个以上才能检出]，应浓缩集菌后，再涂片染色镜检，以提高检出阳性率。
无菌直接采取的脑脊液、导尿或中段尿可直接用离心沉淀集菌。咳痰和粪便标本浓缩集菌因含杂菌多，需用4%NaOH或3%HCl或6%H2SO4处理，然后，用离心沉淀法将结核杆菌浓缩聚集于管底，再取沉淀物涂片作抗酸染色检查、分离培养或动物试验。
（2）分离培养 结核杆菌生长缓慢，培养期长，当以酸碱中和浓缩集菌的沉淀物接种于固体培养基上，以蜡封口防止干燥。37℃培养4～6周后检查结果。根据生长缓慢，菌落干燥、颗粒状、乳酪色像菜花状，菌体染色抗酸性强，多数为结核杆菌。如菌落、菌体染色都不典型，则可能为非典型分枝杆菌，应进一步作鉴别试验。
（3）动物试验 常用豚鼠或地鼠鉴别疑似结核杆菌的分离培养物和毒力测定。取经浓缩集菌处理的标本1.0mL注射于豚鼠腹股沟皮下，经3～4周饲养观察，如出现局部淋巴结肿大，消瘦或结核菌素试验阳性，可及时剖检；若观察6～8周后，仍未见发病者，也要剖检。剖检时应注意观察淋巴结、肝、脾、肺等脏器有无结核病变。
（4）防治原则
① 预防接种 卡介苗接种是预防结核病的有效措施之一，广泛接种卡介苗能大大地降低结核病的发病率。据统计调查未接种组的发病率比接种组高4～5倍，婴儿因免疫力低，为卡介苗接种的主要对象。6个月以内健康儿童可直接接种，较大儿童须作结核菌素试验，阴性者接种。一般在接种后6～8周如结核菌素试验转阳，则表示接种者已产生免疫力。试验阴性者应再行接种。皮内接种卡介苗后，结核菌素试验转阳率可达96%～99%，阳性反应可维护5年左右。
② 控制传播途径 所食用的牛奶要经彻底加热后方能食用；接触牛等易感动物或接触其产品后，要充分洗净手才能吃饭；对肉等产品在食用前要充分加热或充分烹调，保证将菌杀死。
6.3.5 卫生评价和处理
① 患全身性结核病，肉尸非常消瘦者，肉尸和内脏做工业用或销毁。
② 患全身性结核病而肉尸不消瘦者，将病变部分割做工业用或销毁，其余部分高温处理后出厂。
③ 肉尸局部淋巴结有结核病变时，将病变淋巴结割除，做工业用或销毁，割下淋巴结周围部分肌肉高温处理后出厂，其余部分不受限制出厂。
④ 肋膜或腹膜局部发现结核病变时，将病变浆膜割下做工业用或销毁，其余部分不受限制出厂。
⑤ 内脏或内脏淋巴结发现结核病变时，整个内脏做做工业用或销毁，其余部分不受限制出厂。
⑥ 发现骨结核时，肉尸剔骨，肉尸内脏经高温处理后出厂，骨骼做工业用或销毁。