第一章　总论

高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，目前患者超过2.7亿，是城乡居民心脑血管疾病死亡最重要的危险因素，严重影响人民健康和经济社会发展。党和政府高度重视高血压防控工作。习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进疾病治疗向健康管理转变。2019年7月，国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》，明确实施心脑血管疾病防治行动，加强高血压、高血糖、血脂异常的规范管理。为此，受国家卫生健康委疾病预防控制局委托，国家心血管病中心牵头组织相关机构共同制定《中国高血压健康管理规范（2019）》。该《规范》集健康宣教、筛查评估、技术指导、效果评价、动态追踪于一体，针对健康人群、高血压易患人群和高血压患者开展规范化的血压健康管理，为实施覆盖全人群、全生命周期、全方位的高血压健康管理服务提供指导。

该《规范》的适用对象是基层医疗卫生机构的医务工作者、健康管理机构工作人员及社会大众，管理对象覆盖全人群，包括健康人群、高血压易患人群和高血压患者。

本《规范》旨在制订高血压健康管理路径和评估体系，明确高血压健康管理工作流程，开发针对不同人群的健康管理工具和适宜技术。全书共分为六章：第一章为总论，第二章阐述高血压流行现状，第三章介绍血压测量与评估方法，第四、五、六章分别介绍针对健康人群、高血压易患人群、高血压患者开展全方位健康管理的方案，包括开展健康教育、膳食指导、运动干预、心理疏导、药物治疗等。

个人是践行健康的第一责任人，做好自我健康管理，提高健康素养和自我保健意识，定期监测个人健康状况，针对危险因素进行筛查评估，采取针对性的干预措施，及时评价健康管理效果。

倡导18岁及以上人群知晓个人血压。在有条件的社区，推广家庭血压测量，鼓励高血压患者记录“血压日记”，规律记录血压及脉率情况。

试用推广“互联网+血压管理”。居民自行测量血压并利用智能终端设备上传数据，实现家庭自我健康管理和医生远程管理相结合。

家庭医生是居民健康守门人。以基层医疗卫生机构家庭医生团队为主体，针对高血压易患人群和高血压患者进行规范管理。建立居民健康档案，对高血压易患人群进行筛查、干预、评估。对已患高血压人群，积极降压治疗，避免并发症的发生，改善预后，提高生活质量。

对患者定期开展随访，跟踪血压水平、用药情况、不良反应，关注心率、血脂、血糖、体重等其他危险因素及其干预、临床情况处理等。根据患者血压是否达标进行分级管理，对未达标的患者进行重点管理，提高血压控制率。

依托我国现有的国家、省、市、县慢性病防治机构和高血压专病医联体资源，由三级医院、二级医院和基层医疗卫生机构的医生组成区域性高血压管理团队，针对基层血压控制不佳、管理效果较差的患者，通过分级诊疗机制转诊到上级医疗机构进行重点管理。同时，上级医疗机构为基层高血压患者的长期监测和管理提供技术支持与培训，对高血压健康管理工作进行质量控制和评价。

高血压健康管理流程如图1-1所示。