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第四节 枕骨螺钉内固定术
一、技术简介
枕颈融合术是纠正枕颈交界区失衡的常用术式之一 ［1-2］，最早可追溯至1927年由Foerster ［3］首先提出的取自体腓骨作为支撑结构融合固定枕颈交界区的术式。1937年Cone等 ［4］采用钢丝捆扎固定髂骨植骨条促进骨融合，并由此奠定了现代枕颈融合术的基础。国内早期的枕颈融合术主要为徐印坎等 ［5］的枕骨瓣翻转及自体髂骨植骨法和饶书诚等 ［6］的燕尾状髂骨块植骨法。
随着内固定技术的发展，枕颈融合术术式逐渐成熟，技术操作越发简便，骨融合率较前明显增高，枕骨部分的固定日渐趋向于采用独立枕骨板及枕骨螺钉固定 ［7］。近年来，由于计算机辅助骨科系统（CAOS）在脊柱外科的普及，使枕骨螺钉置钉技术更为精确、简便、有效。
二、解剖学测量及数据
由于人种的差异，国人与欧美人的枕骨厚度也存在着一定的差异。
国内外成人枕骨厚度测量方法及数据见表1-4-1、图1-4-1（国外）及表1-4-2（国内）。
儿童枕骨厚度解剖测量方法及数据见图1-4-2A、1-4-2B、1-4-2C和表1-4-3。
图1-4-1 枕骨后下部10cm×5cm区域各交叉点厚度测量图示
表1-4-1 枕骨各交叉点厚度测量解剖学数据（Ebraheim等 ［8］）
注：1.水平线序号依次代表从上到下的5条水平线；L=left，即左侧纵线；R=right，即右侧纵线；EOP=external occipital protuberance（枕骨隆凸），即后正中线。
2.表内数据为均数±标准差。
表1-4-2 枕骨各交叉点厚度测量解剖学数据（彭田红等 ［9］）
注：1.水平线序号依次代表从上到下的5条水平线；L=left，即左侧纵线；R=right，即右侧纵线；EOP=external occipital protuberance（枕骨隆凸），即后正中线。
2.表内数据为均数±标准差。
图1-4-2A 在CT二维重建矢状位过枕外隆突中点与Mc Rae线呈45°角画一条参考线，并以此为参考线向上画4条、向下画6条，共10条参考线的平行线，参考线间隔为5mm
图1-4-2B 儿童枕骨横断位测量点图
图1-4-2C 儿童枕骨以枕骨隆凸为中心后中线两侧2cm区域交叉点厚度测量图
表1-4-3 儿童枕骨交叉点厚度测量解剖学数据（Wang等 ［10］）
注：1.La、Lb、ML、Ra、Rb即图1-4-2C中的5条纵线，ML即后正中线，La、Lb为距离ML左侧10mm、20mm的纵线，Ra、Rb为距离ML右侧10mm、20mm的纵线；平面1～11即图1-4-2C中的11条水平线。
2.表内数据以均数±标准差表示。
三、临床意义
（一）进钉区域
成人枕骨螺钉置钉区域一般选择在上项线水平至枕骨粗隆中心旁开20mm，粗隆中心下后10mm旁开10mm，粗隆下后20mm中线旁开5mm的区域。此区域外枕骨厚度变异较大，有置钉穿透枕骨内板、静脉窦损伤等风险。儿童枕骨螺钉置钉区域参照图1-4-3。
（二）进钉角度
螺钉置入的角度应垂直于枕骨表面，以期获得较好的稳定性。
（三）进钉深度
目前枕骨螺钉多采用双皮质固定，童春民等 ［11］认为连同钢板厚度，成人枕骨螺钉长度距后正中线10～20mm范围内用11mm，20～30mm范围内用10mm是安全的，其中枕外隆凸处所置螺钉可长达10～14mm。Ebraheim等 ［8］认为在上述置钉区域中置入8mm长度的螺钉是最安全的。在儿童中，如图1-4-3A、1-4-3B、1-4-3C、1-4-3D置钉区域所示，2～5岁组（图1-4-3A）允许安全入钉4mm，6～9岁组（图1-4-3B）允许安全入钉6mm，10～13岁组（图1-4-3C）允许安全入钉7mm，14～16岁组（图1-4-3C）允许安全入钉8mm，考虑到枕骨处置钉的安全性，6岁以下儿童根据具体情况决定是否行枕骨螺钉内固定术。
图1-4-3A 儿童枕骨2～5岁组厚度分布图，其中黄色区域代表枕骨厚度在5～9mm的区域，红色区域代表枕骨厚度≤5mm的区域，绿色区域为推荐的枕骨螺钉置钉区域
图1-4-3B 儿童枕骨6～9岁组厚度分布图，其中绿色区域代表枕骨平均厚度≥9mm的区域，黄色区域代表枕骨厚度在5～9mm的区域，红色区域代表枕骨厚度≤5mm的区域，绿色区域为推荐的枕骨螺钉置钉区域
图1-4-3C 儿童枕骨10～13岁组厚度分布图，其中绿色区域代表枕骨平均厚度≥9mm的区域，黄色区域代表枕骨厚度在5～9mm的区域，红色区域代表枕骨厚度≤5mm的区域，绿色区域为推荐的枕骨螺钉置钉区域
图1-4-3D 儿童枕骨14～16岁组厚度分布图，其中绿色区域代表枕骨平均厚度≥9mm的区域，黄色区域代表枕骨厚度在5～9mm的区域，红色区域代表枕骨厚度≤5mm的区域，绿色区域为推荐的枕骨螺钉置钉区域
螺钉直径：螺钉直径一般为3.0～4.5mm。
进钉角度：垂直于枕骨面。
进钉区域：成人枕骨螺钉置钉区域一般选择在上项线水平至枕骨粗隆中心旁开20mm，粗隆中心下后10mm旁开10mm，粗隆下后20mm中线旁开5mm的区域。小儿枕骨螺钉置钉区域需根据术前CT测量后确定。
进钉深度：成人置钉一般为8～14mm最为安全，小儿枕骨置钉需术前CT测量枕骨厚度。
四、影像学标准
螺钉的理想置钉位置位于枕骨后正中线附近，目前常使用的独立枕骨板配合双皮质螺钉固定可有效增强内固定的稳定性，术后侧位片螺钉排列呈“牙刷样”，显示螺钉位置良好（图1-4-4）。
图1-4-4 枕颈融合术内固定术后侧位X线片
（王雍立 吕飞舟）
参考文献
［1］BENKE M，YU W D，PEDEN S C，et al. Occipitocervical junction：imaging，pathology，instrumentation. Am J Orthop，2011，40（10）：E205-E215.
［2］WERTHEIM S B，BOHLMAN H H. Occipitocervical fusion. Indications，technique，and long term results in thirteen patients. J Bone Joint Surg Am，1987，69（6）：833-836.
［3］FOERSTER O. Die leitungsbahnen des schmerzgefühls und die chirurgischebehandlung der schmerzzustände.Berlin：Urban and Schwarzenberg，1927：77-80.
［4］CONE W，NICHOLSON S T. The treatment of fracture dislocation of the cervical vertebrae by skeletal traction and fusion. J Bone Joint Surg（Am），1937，19：584-560.
［5］徐印坎，贾连顺，张文明.枕骨骨瓣翻转自体髂骨移植枕颈融合32例报告.中华外科杂志，1986，24（3）：149-151.
［6］饶书诚，石道原，沈怀信.枕骨颈椎融合术.中华外科杂志，1978，16（4）：227-230.
［7］STOCK G H，VACCARO A R，BROWN A K，et al. Contemporary posterior occipital fixation. J Bone Joint Surg Am，2006，88（7）：1642-1649.
［8］EBRAHEIM N A，LU J，BIYANI A，et al. An anatomic study of the thickness of the occipital bone. Implications for occipitocervical instrumentation. Spine，1996，21（15）：1725-1729.
［9］彭田红，潘刚明，徐达传，等.枕颈融合内固定术有关的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，16（2）：132-134.
［10］WANG Y L，XU H M，WANG X Y，et al. A computed tomographic morphometric study of the pediatric occipital bone thickness：implications for pediatric occipitocervical fusion. Spine，2015，40（20）：1564-1571.
［11］童春民，吴景凯，龚遂良，等.成人颅骨枕骨厚度CT测量.浙江临床医学，2003，5（3）：168-169.