甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1.1%（男性约0.5%，女性约2.0%）。发病率逐年增高以其日益引人关注。目前甲状腺癌发病率已列入恶性肿瘤前十位，女性恶性肿瘤中位于第八位。多数甲状腺癌的预后较好，死亡率低，但随处置不同其复发率亦不同，复发不仅影响患者的生存质量，亦会使患者的死亡相关风险增加，同时也产生了一系列的社会及卫生学负担。因此，如何规范其治疗及长期随诊仍是目前甲状腺癌治疗中的关键。

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是甲状腺癌中最常见的一种，约占90%。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC），少数为Hürthle细胞癌。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。碘-131（ ¹³¹I）治疗是大多数DTC术后治疗的一个主要步骤，也成为DTC综合治疗的重要组成部分。本文仅就术后 ¹³¹I治疗问题进行概述，以推动国内 ¹³¹I规范化。

分化型甲状腺癌（DTC）的术后分期主要用于：①个体化预测DTC的预后；②评价病人复发及死亡风险，制定相应的术后辅助性治疗方案，包括放射性碘（ ¹³¹I）治疗；③决策患者随诊方案，尤其是高危风险患者随诊的频率和随诊强度（血清学+影像学检查内容）；④有助于甲状腺癌多学科团队医生之间就同一患者情况的准确沟通；⑤评价并比较针对相似病理特征的患者群间不同治疗手段尤其是临床试验的疗效。美国癌症联合会/国际癌症联盟（AJCC/UICC）主要针对患者的TNM分期及年龄对DTC患者进行了分期。这一分期可以简洁地描述肿瘤的侵袭范围。但对于DTC，AJCC/UICC 分期并未将其他几个独立影响DTC预后的因素考虑在内，这将影响一些患者的准确分期。为了能够达到更准确的DTC危险分层，也出现了许多分期体系如 CAEORTC，AGES，AMES，U of C，MACIS，OSU，MSKCC，NTCTCS 等，这些分期系统各自纳入了回顾性研究中经过多因素分析判断出的与预后相关的危险因素如与预后关系最为密切的远处转移、患者的年龄、肿瘤的侵袭性范围等，并进行了相应的权重。但目前仍未有证实这些危险因素等级的明确证据。这些分期系统准确识别了70%～85%处于T1-3M0的低危患者，降低了这些患者的随诊强度，同时提高了T4或M1患者的随诊强度并制定了更为积极的治疗策略。

对于DTC 这种长期生存率很高的恶性肿瘤，术后风险分层的意义更侧重于预测复发而不是死亡风险。目前尚无公认的“最佳分层系统”。我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》在高危分组中增加了甲状腺癌家族史的评估权重，但该分层方案的制定亦未纳入原发病灶的分子特征及其分化状态等因素。近期研究显示，BRAF突变与淋巴结转移、分期、局部进展、肿瘤大小、多灶性等与复发相关的临床病理特征有关。因此在最新的《 ¹³¹I治疗分化型甲状腺癌的诊治指南》中推荐采用下述的3 级分层（表1）。

此外，在进一步完善形成更加合理的分期和复发危险度分层系统的基础上，强调并对患者进行动态评估的重要性，以及时避免过度治疗及治疗不足问题。

甲状腺或DTC细胞基底膜上可表达钠碘转运体（NIS），也称为“碘泵”，其功能是逆高达25～50倍浓度梯度摄取血液中的碘，将其转运至甲状腺组织。由于NIS 在DTC中的表达以及增生旺盛的DTC转移癌细胞对射线非常敏感，为DTC的 ¹³¹I治疗提供了理论依据。研究显示，在甲状腺癌细胞中NIS的表达与其分化程度成正比，在PTC和FTC中NIS 表达率分别为35%、44%，而在远处转移癌中表达率为13%，较原发肿瘤明显降低。

¹³¹I治疗DTC包含两个层次：一是采用 ¹³¹I清除DTC术后残留的甲状腺组织（thyroid remnant ablation），简称“清甲”；二是采用 ¹³¹I清除手术不能切除的DTC转移灶（subsequent further treatment of metastases），简称“清灶”。

清甲的意义包括：①利于术后随访监测。 ¹³¹I可清除手术残留或无法切除（如出于保护甲状旁腺、喉返神经等原因）的正常甲状腺组织，这样有利于对DTC患者进行血清Tg监测，并提高 ¹³¹I全身扫描（WBS）诊断摄碘性DTC转移灶的敏感性。②清甲是清灶治疗的基础，有利于术后 ¹³¹I清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对 ¹³¹I摄取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC转移灶更有效地摄碘。③有利于DTC术后的再分期。清甲后的 ¹³¹I -WBS及SPECT/CT融合显像可发现部分摄 ¹³¹I的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶，并因此改变了DTC的分期和风险分层，为后续 ¹³¹I清灶治疗及随访计划提供指导。④辅助治疗潜在的DTC病灶。DTC常具有双侧、微小多灶性生长趋势、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗时对术后可能残存的癌细胞有清除作用，这些情形包括如隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC病灶等。

DTC术后经 ¹³¹I治疗可以取得很好的疗效，主要是改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。文献报道，与手术+TSH抑制治疗模式相比，手术+ ¹³¹I清甲+TSH抑制治疗模式使DTC的复发率和病死率明显降低 ¹³¹I治疗后DTC患者的10年总体生存率为92.38%，其中，颈淋巴结转移组10年生存率为98.09%，肺转移组87.50%，骨转移组80.4l%，因此， ¹³¹I治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。也有文献指出部分低危DTC患者并不能从清甲治疗中获益。

ATA指南中清甲的指征为：所有Ⅲ、Ⅳ期患者，所有年龄＜45 岁和大多数年龄＞45 岁Ⅱ期患者，选择性Ⅰ期患者，特别是那些肿瘤病灶多发或淋巴结转移或伴有甲状腺外或血管浸润以及侵袭型病理类型患者。不需 ¹³¹I治疗直接进入甲状腺激素抑制治疗的指征，应满足以下条件：手术切除病灶完全；非侵袭病理类型；无甲状腺包膜侵犯；单发PTC直径小于1cm 或FTC直径＜2cm不伴有颈部淋巴结转移者。

治疗前的停甲状腺激素提高促甲状腺激素（TSH）水平及低碘饮食均旨在促进残余甲状腺组织或DTC病灶对放射性碘的摄取。

（1） 促进TSH升高：TSH 升高可增加肿瘤组织的对碘的摄取，通过停服甲状腺激素如L- T4 至少3 周，病人血清TSH浓度超过30mU/L，达到促进靶组织对放射性碘摄取的目的。但仍有一部分病人即使停用甲状腺激素也无法达到TSH升高的目的，如部分患者存在垂体性疾病，或存在广泛甲状腺癌转移灶，还有部分病人对停用甲状腺激素所致甲状腺功能低下耐受性差，如年长、抑郁等精神疾患、严重缺血性心脏病等，针对这部分病人可使用外源性重组人TSH（rhTSH）（Genzyme公司生产，商标名为Thyrogen）达到同样的效果，Thyrogen目前已在欧洲推荐用于 ¹³¹I清除甲状腺残灶的治疗。BTA推荐采用Thyrogen进行清甲治疗后的随诊。

（2） 低碘饮食：减少患者的摄碘量可增加甲状腺或甲状腺癌组织对 ¹³¹I 摄取，如果每天的摄碘量减少至50µg以下，则甲状腺对100mCi ¹³¹I的吸收剂量可增加一倍， ¹³¹I治疗前，应给予低碘饮食2～6 周。

（3） 治疗前三个月内应避免增强CT检查，以避免高含碘造影剂等含碘制剂的医源性摄入。

目前清甲及转移灶治疗的“清灶治疗”剂量尚存在争议，因为所施用的放射性剂量与靶部位的吸收剂量因人而异，因此，理想的 ¹³¹I剂量应基于吸收剂量来施予，但目前很难做到如此准确的计算。清甲剂量一般给予1.11～3.7GBq （30～100mCi）。近期多中心临床研究提示，对于非高危甲状腺全切DTC患者采用1.11GBq与3.7GBq的清甲治疗剂量，两者的清甲疗效无显著性差异。如颈部残留手术未切除的DTC组织；伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的；全甲状腺切除术后不明原因的血清 Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，直接应用3.7～7.4GBq（100～200mCi）。

清甲治疗2～3个月应常规随诊，进行甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平监测，及时了解Tg变化，调整甲状腺素剂量，将TSH控制至相应抑制水平。必要时加做颈部超声监测可疑转移淋巴结经 ¹³¹I治疗后的变化。

¹³¹I治疗6 个月左右，可进行清甲是否完全成功的评估。清甲成功的判断标准： ¹³¹I显像甲状腺床无放射性浓聚。DTC临床治愈完全缓解的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤临床治愈完全缓解：①没有肿瘤存在的临床证据。②没有肿瘤存在的影像学证据。③清甲治疗后 ¹³¹I全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取 ¹³¹I。④甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg或＜1ng/ml（刺激状态下）。

清灶治疗6个月后，可进行疗效评估。如治疗有效（血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少），可重复清灶治疗。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，或 ¹⁸F-FDG PET发现新增的高代谢病灶，应重新评估患者病情后决定是否继续 ¹³¹I治疗。