第二节 分析框架

一 老年照料体系公平性分析框架介绍

本文结合服务利用行为模型、健康公平理论和中国老年照料特征构建分析框架。虽然服务利用行为模型、健康公平理论已为学界所广泛接受，并在医疗服务利用领域发展出丰富的实证模型，但是在老年照料体系公平性议题上，如何将二者融合并转化为本书的理论问题，如何根据理论问题选择分析维度和测量方法验证与收入相关的老年照料服务利用差异，构建合适且简洁的实证模型是本书的重点和难点。在模型构建上，服务利用行为模型是本书影响要素选择和分类的理论基础，健康公平理论及其测量方法是本书探索与收入相关的老年照料服务利用差异的主要依据，中国老年照料政策特征则是模型拓展的重要参照，老年照料体系公平性分析框架如图2-4所示。

图2-4 老年照料体系公平性分析框架

分析将从自我照料能力、家庭照料服务利用、机构照料服务利用和社区照料服务利用四个类别描述与收入相关的老年照料服务利用差异，验证资源要素、家庭要素、需要（人口）要素对照料能力和照料服务利用的影响，探索各要素对与收入相关的照料能力和服务利用差异的贡献，比较维度差异，提炼变动规律，探讨老年照料体系公平性。需要说明的是，虽然照料服务利用是本书研究的主要关注点，但自我照料能力是服务利用的前提和基础，因此本书将其置于服务利用差异分析之前，以期更为全面地理解老年人福利状况。

二 老年照料体系公平性分析框架特点

首先，本书借鉴健康公平理论，多视角呈现与收入相关的老年照料服务利用差异，探索内部规律，比较内部差异。基于理论，筹资、利用和健康状况是健康公平研究的基本分析维度（时黎、张开宁、姜润生，2003）。基于实践，家庭、机构和社区是老年照料的常见分类指标，以家庭为基础、社区为依托、机构为补充是我国养老体系建设的基本框架。本书结合理论和实践，以与收入相关的老年照料为焦点，从家庭照料服务利用、机构照料服务利用和社区照料服务利用三个类别呈现差异状况。需要说明的是，健康状况属性在以往的研究中随着研究目标的差异而有所不同。它既可能是照料服务利用的需要，也可能是照料服务利用的产出，常常与服务利用一同进入分析模型。老年照料服务利用的相关状态指向自理能力，考虑到这一能力与疾病相比的不可逆性，其作为照料服务利用需要状态的可能性更大，因此我们将其放在利用分析之前。简言之，本书将借鉴利用行为和公平理论分析框架，以与收入相关的老年照料服务利用为核心，从自理能力、家庭照料服务利用、机构照料服务利用和社区照料服务利用四个类别呈现不平等状况，以期比较差异、提炼共性。

其次，本书借鉴公共服务利用研究的经典分类维度，分解需要和资源特征对与收入相关的老年照料服务利用及其差异的影响，进而理解照料体系公平性。根据健康公平的评价原则，照料差异是绝对的，而公平则是相对的，并非所有差异均代表不公平，需要通过要素分解辨识公平性。框架的解释变量包含资源特征和需要特征，前者被认为是导致利用差异产生的不合理要素，后者则被认为是合理要素。在资源特征上，社会经济地位是服务利用实证研究经久不衰的探索主题，研究中最常见衡量社会经济地位的指标包括受教育程度、收入水平以及职业地位（Adler et al.，1994），其中可变性较高的收入被认为是最为重要的指标之一（侯剑平，2007）。除了社会经济地位，政策研究者也关心制度所带来的照料差异，例如长期护理保险制度、社区资源可及性等。长期以来的城乡二元结构和经济发展区域不平衡导致财政支付转移力度不同，养老服务供给力和可及性呈现出城乡和区域差异。综上所述，我们将收入、受教育程度和退休前职业地位作为个体社会经济地位的代理变量，将城乡和区域作为照料制度差异的代理变量。此外，为了理解现有社会保障制度与照料之间的关系，我们也将养老保障和医疗保障作为资源变量纳入分析模型。在需要特征上，模型纳入自理能力、性别和年龄。自理能力是国际上较为通用的照料需要评估指标（彭希哲、宋靓珺、黄剑焜，2017），性别、年龄在服务利用行为模型中被归为人口要素或者倾向性特征（彭希哲、宋靓珺、黄剑焜，2017），但在健康公平理论的分析框架中，它们常常被归为需要要素（谢小平等，2007）。鉴于本书更关心照料利用公平，我们将其作为需要特征纳入分析模型。这些变量的验证和分解，可以较为全面地理解中国老年人的资源特征、需要特征和与收入相关的照料服务利用差异的相关性，与前人研究形成对话。

再次，本书依据中国老年照料体系特征，纳入家庭照料和家庭特征模块，贴近中国的老年照料体系状况和行为逻辑。与西方“接力”式的养老模式相比，中国家庭以血缘伦理为纽带，以儒家文化为约束，以世代同堂为支撑，传统社会中的中国老年人可以受到家庭子女“反哺式”的尊敬和奉养（费孝通，1982），长久以来它仅仅被当成一种私人领域的道德或文化问题。随着家庭结构变迁和福利理念转型，随着《中华人民共和国老年人权益保障法》将子女对老年人的责任写入国家法律，随着众多养老政策将空巢、独居等家庭特征作为公共服务提供的准入标准，家庭养老便已不仅仅是私人领域的关怀或者情感问题，而应视为社会责任的分担主体，纳入政策分析框架之中。特别是在西方国家为不堪沉重的社会照料支出寻找新出路的背景下，家庭在照料体系的位置亟待被探索，其公平性也需要被理解。在家庭影响要素中，以往研究表明配偶和子女是家庭照料供给的核心主体，居住结构直接关系到照料提供的形态和成本，均会影响家庭照料，进而改变社会照料，这也是政策评估将孤寡、空巢写入重点对象的直接原因（Kwong，2003）。在本书中，我们将家庭照料服务利用作为核心目标变量，将配偶状况、子女数量和与子女同住状况作为与家庭特征、与需要特征和资源特征一同纳入老年照料体系公平性分析框架，拓展后的模型突出了家庭的重要性，更加符合中国老年人的照料体系现状。

最后，本书基于照料体系发展阶段，考察与收入相关的老年照料服务利用差异的动态性。2006年底民政部部长提出构建养老体系，同年《关于加快发展养老服务业意见的通知》发出，重申体系构建，中国养老服务体系从此正式进入快速构建期（董红亚，2010）。2016年《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》指出“养老服务体系已经基本建立”。我们认为在社会变迁和政策推动下，老年照料行为逻辑并非一成不变。从理论上来说，随着社会及市场加入照料领域，公共领域照料服务利用率提升的同时与收入相关的老年照料服务利用差异可能加剧，也就是说，服务总量提升所带给老年人的福利获益并不均衡，对家庭照料的影响也会不同。这种动态轨迹在理论中经常被假设，却很少被验证。结合数据特征，本书试图利用2005年和2014年数据，以实证的方式比较养老体系构建前后与收入相关的老年照料服务利用差异及内部构成。