第二节　踝关节骨折

踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折总数的3.92%，其发病率占各个关节内骨折的首位。踝关节是人体负重最大的屈戍关节。站立时全身质量均落在踝关节，行走时踝关节的负荷约为体重的5倍。踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨形成，关节面之间紧密接合，以屈伸活动为主要功能，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。

踝部骨折发生概率随年龄增长而增加：男性骨折发病率升高的年龄组为60岁，女性骨折发病率升高的年龄组为50岁。研究显示，老年女性是踝关节骨折发病率最高的人群，多属于单踝骨折（约占60%），双踝骨折占25%，三踝骨折占7%，开放性骨折占2%。

一、损伤机制

踝关节骨折的损伤机制按照作用力的方向可分为3类。

（一）踝关节外翻外旋骨折

这种骨折在跳伞与滑雪运动员中最常见。根据Richman的报道，因跳伞造成的2 709例骨折中，踝关节骨折占1 462例，其中由于踝关节外翻外旋而引起的骨折约占2/3。

（二）踝关节内翻内旋骨折

足过度内翻时，足的内缘翻起，迫使两踝分离，致使下胫腓联合韧带及踝关节外侧副韧带受到牵拉。内旋动作同样也产生楔子的作用。这种损伤力量不大时只发生内踝骨折。如果暴力过大则同时合并外踝骨折、下胫腓韧带断裂和胫骨后髁骨折。

（三）距骨向后或向前冲击胫骨关节面引起的骨折

足跖屈，足跟受到外力冲击时，胫骨天花板的后部就容易发生骨折，且距骨有时向后脱位，相反，当足背伸，脚前掌受到冲击时，胫骨天花板的前部就容易发生骨折。

二、分型

踝关节骨折有多种分型方法，按照骨折累及的解剖部位可分为单踝骨折、双踝骨折或二踝骨折。目前，较常用分型方法主要有Lauge-Hansen分型、Danis-Weber分型和AO分型，以及一些特殊类型的骨折。通过Lauge-Hansen分型与Danis-Weber分型能够帮助医师很好地理解损伤机制、制订治疗方案，但不能用于判断骨折的预后。

（一）Lauge-Hansen分型

Lauge-Hansen分型将特定的骨折类型与损伤机制联系在一起。在此分型中，第1个词是指损伤时足的位置；第2个词是指受力的方向。

（1）旋后-内收型。受伤时足处于旋后位，距骨强力内收所致。首先发生踝关节外侧副韧带损伤或外踝撕脱骨折（骨折线低于关节线水平），继而发生内踝垂直骨折。

（2）旋后-外旋型。受伤时足处于旋后位，距骨受外旋应力所致，有先发生下胫腓前韧带断裂，如果外力持续，则依次发生外踝螺旋斜形骨折、后踝骨折或下胫腓后韧带断裂，最后造成内踝骨折或三角韧带断裂。

（3）旋前-外展型。受伤时足处于旋前位，距骨受外展应力所致。首先发生内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，继而发生下胫腓前、后韧带断裂，最后造成外踝骨折（骨折线高于关节线水平）。

（4）旋前-外旋型。受伤时足处于旋前位，距骨受外旋应力所致。首先发生内踝撕脱骨折或韧带断裂，继而发生下胫腓前韧带断裂，外踝骨折（骨折线高于关节线水平），最后造成下胫腓后韧带断裂或撕脱骨折。

（5）旋前-背伸型。受伤时足处于旋前位，距骨受背伸应力所致。首先发生内踝撕脱骨折，继而发生胫骨前缘骨折，外踝骨折（骨折线高于关节线水平），最后造成胫骨后缘横形骨折。

（二）Danis-Weber分型

Danis-Weber分型则根据腓骨骨折位置与形态对踝关节骨折进行分型。

（1）A型。由内旋内收应力导致，表现为外踝关节线水平横骨折，伴或不伴内踝斜形骨折。

（2）B型。由外旋应力引起，表现为外踝斜形骨折，骨折线由前内侧向近侧、后外侧延伸，可伴有下胫腓前韧带断裂、内踝骨折或三角韧带断裂。

（3）C型。C1型-外展损伤，腓骨斜形骨折（骨折线位于下胫腓韧带近端），下胫腓韧带断裂；C2型-外展外旋损伤，腓骨骨折较C1型更近端，下肸腓韧带断裂伴有广泛的骨间膜撕裂。可伴有内踝骨折或二角韧带断裂。

这3型骨折均可伴有后踝骨折。

（三）AO分型

AO骨折分型是在Danis-Weber分型的基础上，根据内侧结构损伤程度的不同进行了进一步的区分。

（1）A型。下胫腓联合水平以下的腓骨骨折。A1，孤立性骨折；A2，合并内踝骨折；A3，合并胫骨后内侧骨折。

（2）B型。下胫腓联合水平的腓骨骨折。B1，孤立性骨折；B2，合并内侧损伤（内踝骨折或三角韧带断裂）；B3，合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折。

（3）C型。下胫腓联合水平以上的腓骨骨折。C1，平钝性腓骨骨干骨折；C2，复杂性腓骨骨干骨折；C3，腓骨近端骨折。

（四）一些特殊类型骨折

（1）Dupuyuen骨折。下胫腓联合分离，同时伴有高位或低位的胫腓骨骨折。

（2）Cotton骨折。以胫骨后唇骨折脱位为特征，同时伴有内外踝骨折，患足向后脱位。

（3）Maisonneuve骨折外旋应力下引起腓骨近端螺旋形或斜形骨折，下胫腓联合韧带可保持完整或同时损伤。

（4）Bosworth骨折。踝关节骨折脱位，腓骨斜形骨折，近端骨折片移位于胫骨后侧，与胫骨后外侧嵴交锁而难以闭合复位，需切开手术复位内固定。

（5）Tillaux骨折。是指下胫腓联合韧带在胫骨附着部发生的撕脱骨折。

（6）Pillon骨折。又称胫骨天花板骨折、胫骨远端爆裂骨折等。多见于高处坠落伤或摩托车车祸伤，特点为明显的胫骨远端或关节面粉碎骨折，常合并腓骨干骨折，预后较差。Pillon骨折按照损伤机制或AO原则又可分为多种类型。

三、临床特点

（1）好发于老年人，多为老年女性。

（2）踝部骨折常因运动过程或正常生活时失足引起的持续性低能量旋转应力所造成，其他还包括坠落伤、重物压伤、车辆辗伤等直接高能量损伤因素。

（3）创伤后踝部剧痛，肿胀，活动受限。

（4）踝关节畸形，可见皮下瘀斑。

（5）如压迫神经可表现为足趾麻木等神经功能障碍表现。

四、体格检查

（一）体格检查

可发现踝关节肿胀，畸形，局部瘀斑、水疱及皮肤挫裂伤。

（二）压痛

表现为踝关节压痛、叩击痛。

（三）活动受限

急性期踝关节活动完全受限。

五、辅助检查

（一）X线检查

X线检查可以显示骨折的类型，以分析创伤机制。其分为前后位、侧位及踝穴位3种片位。有报道指出，仅依靠X线前后位及侧位片很难评估后踝骨折块的大小及移位程度，而采用外旋侧位片可以很好地解决这一问题，摄片时最佳外旋角度平均为50°。

（二）CT检查

踝关节骨折的类型及移位形式相对复杂，仅凭X线片很难对骨折的特征进行全面而准确的诊断分析（特别是后踝部分）。螺旋CT三维重建技术能够立体、直观地显示骨折的特征，可以准确显示内、外及后踝的骨折类型及移位情况。

（三）MRI检查

在检查骨、韧带和肌腱损伤时（尤其是对韧带及肌腱的损伤），MRI检查尤为重要。MRI检查对距腓前韧带损伤的检出率为100%；跟腓韧带损伤为76%在轴面、84%在冠状面、88%在矢状面可检测到。MRI检查还能显示到韧带损伤的具体情况及其他潜在的损伤，有助于判断韧带松弛、断裂或撕脱，对诊断及治疗有重要指导意义。

六、诊断

（一）症状

踝关节受到猛力的扭转，随即发生剧痛，关节肿胀不能行走，即有可能为踝关节骨折。

（二）体征

（1）畸形。特别是在出现肿胀之前，如果发现足有前后或侧方的错位，即表明踝穴有破损。

（2）压痛。内踝或外踝上有压痛，即说明有骨折（由于腓骨的骨折位置可以很高，因此必须检查整个腓骨干）。

（3）活动受限与异常活动。踝关节有不同程度的活动受限，骨折断端可有反常运动，距骨活动度可能增大。

（三）辅助检查

（1）X线检查。包括踝关节正侧位和踝穴位。

（2）CT检查。对于复杂的骨折或隐匿性骨折，需进行CT检查来明确。

（四）三角韧带损伤的诊断

过去对于踝关节内侧三角韧带损伤的诊断多依据内踝局部的肿胀、压痛以及淤血等临床表现来判断，因缺乏客观指标，诊断并不十分可靠。近年来，应力位摄片诊断三角韧带损伤为大多数医师所接受，方法是在踝关节外旋应力作用下摄X线正位片，若内侧间隙＞5mm是诊断三角韧带断裂的证据。另外，MRI检查是诊断三角韧带断裂的最直接的方法，可明确观察三角韧带断裂的部位。

（五）Maisonneuve骨折的诊断

是一种少见的踝关节骨折类型，在Lauge-Hansen分型中属于旋前-外旋型，其特点是：①踝关节内侧结构损伤（内踝骨折或三角韧带撕裂）；②胫腓骨间膜撕裂；③腓骨近端1/3的螺旋形骨折。该骨折伴有长段骨间膜的损伤，是一种伴严重的软组织损伤的特殊类型踝关节骨折，常伴有下胫腓的损伤，所以很不稳定。传统观念认为，该型骨折的骨间膜断裂水平与骨折线平齐，下胫腓完全分离。但近年来的研究表明，该型骨折骨间膜损伤的水平并非与高位的腓骨骨折线一致，而一般位于下胫距关节面最高点之上3～8cm处，因腓骨的骨折线较高，容易漏诊。临床上见到单纯内侧结构损伤合并内侧间隙增宽的患者，应该提高警惕，注意腓骨全长是否存在压痛，应摄小腿全长X线片，以避免漏诊腓骨近端骨折。与其他类型踝关节骨折比较，Maisonneuve骨折损伤机制复杂，损伤程度较为严重。因此，对其诊断和治疗要求也较高。一般需手术治疗，复位固定内踝骨折或修复三角韧带，同时需要固定下胫腓联合。

七、保守治疗

适用于无移位的骨折或闭合复位后保持稳定的骨折，短腿石膏托固定4～6周。如果难以判断骨折是否稳定，应每周复查X线，确保骨折在复位后无移位。

八、手术治疗

难以闭合复位以及复位后不稳定的骨折应进行切开复位内固定术。骨折切开复位后先用克氏针或复位钳临时固定，然后使用钢板或螺钉等内固定物。内踝骨折通常用松质骨螺钉或张力带钢丝固定。外踝骨折通常用1/3半管状3.5mm钢板和螺钉固定，长斜骨折可用松质骨螺钉固定，远端横形骨折可用张力带钢丝固定。外踝骨折合并下胫腓分离时，从腓骨钢板远端钉孔拧入穿过胫骨内侧皮质的螺钉固定下胫腓关节；螺钉应位于踝关节线上方2～3cm，并与之平行，由后向前呈30°角，并在踝关节处于最大背伸位拧紧螺钉，以免踝穴过窄、影响背伸。胫骨前缘或后缘骨折可用松质骨螺钉由前向后或由后向前进行固定。

（一）适应证

（1）手法复位失败者。

（2）内翻骨折、内踝骨折块较大、波及胫骨下关节面1/2以上者。

（3）外翻外旋型内踝撕脱骨折者。

（4）足背强度背伸造成的胫骨下端关节面前缘大块骨折块者。

（5）后踝骨折手法复位失败者。

（6）三踝骨折。

（7）开放性骨折彻底清创后。

（8）陈旧性骨折1～2个月，骨折对位不良踝关节有移位者。

（9）陈旧性骨折继发创伤性关节炎、影响功能者。

（二）治疗原则

（1）踝穴要求解剖对位。

（2）内固定必须坚强，以便早期功能锻炼。

（3）必须彻底清除关节内骨与软骨碎片。

（4）手术应尽早施行。

（三）手术时机

手术的时机取决于软组织的状态，踝关节的理想手术时机是在骨折局部水肿和水疱出现以前。初期的肿胀是由于血肿而非水肿引起，切开复位内固定可以减轻血肿，允许手术切口在无张力的情况下关闭。但是多数情况下无法在软组织受到干扰前进行手术。如果有明显的肿胀和水疱，切开复位内固定应延迟到局部软组织恢复正常，其标志是表面水疱消退，擦伤处的上皮形成，手术部位的皮纹征出现（踝关节内翻或外翻时皮肤皱纹正常），这大概需要7～10天。这期间，骨折应用轻柔的手法复位，用衬垫良好的石膏托制动，患肢抬高。

（四）治疗方法

（1）单纯外踝骨折：是踝关节骨折中最常见的类型。对于无粉碎的单纯外踝骨折仅用1枚拉力螺钉固定即可；对于粉碎性外踝骨折需行钢板内固定。

（2）单纯内踝骨折：内固定方法包括普通螺钉固定及交叉克氏针固定等。

（3）双踝骨折：内固定方法包括踝螺钉、拉力螺钉、克氏针、张力带、半管形或1/3管形钢板等。

（4）后踝骨折：超过1/3胫距关节面积的后踝骨折应行手术内固定。可用1枚拉力螺钉固定后踝，螺钉固定方向从前向后或从后向前皆可（视手术情况而定）。

（5）下胫腓联合损伤下胫腓联合分离：不应行坚强固定，下胫腓关节融合或者用拉力螺钉固定下胫腓联合均不可取。因为这将限制腓骨相对于胫骨干的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节。长期随访发现，下胫腓处骨性连接对踝关节功能影响轻微，常无须处理。

九、内镜治疗

（一）手术操作

1．入路建立

先用注射器针头分别从踝前内、外入路刺入踝关节腔内，由一针孔注入生理盐水20～30ml，如果由另一针孔流出生理盐水或血性液体，则表明2枚针均已进入关节腔内，拔出前内侧针头，在进针处用尖头刀纵向切开皮肤3mm，在直径3mm的镜鞘内置入尖头穿刺针，从小切口穿向关节腔，到关节囊处改用钝头穿刺针将镜鞘置入关节腔内，然后将2.7mm（或4.0mm）的30°关节镜放入关节内。生理盐水由镜鞘进入，从踝前外的16号针头出水。注意保持关节腔内有9.8～14.7kpa（100～150cmH2O）的压力。

2．关节镜检查和关节清理

关节镜进入踝关节后，找到胫距间隙，再观察内、外踝关节间隙，仔细观察内踝的骨折情况，检查有无其他韧带、软骨损伤，按顺序探查。冲洗去除关节内积血，特别是游离在关节腔内的骨软骨碎片，并取出小骨折碎块。

3．骨折复位内固定

（1）内踝复位固定：在关节镜的监视下，内踝尖部体表钻入克氏针，针尖不超过骨折端。在体外抓住克氏针向上推移复位，钩针在前内侧入路内撬拨将骨折远端复位。关节镜下见关节面平整后，锤击克氏针穿过骨折端。对于小的骨折块，先在体表折断并折弯克氏针，将针尾埋于皮下；对于大的骨折块，置入空心钉固定骨折端。

（2）外踝复位固定：对于外踝尖的撕脱性骨折，予以摘除小骨块。如有韧带部分损伤，可行损伤部射频紧缩；如完全撕裂，则行韧带重建（防止术后关节不稳定）。关节线以下骨折，同样尖部钻入1枚克氏针撬拨近端用布巾钳钳夹，同时进行复位，镜下骨折线平整后将克氏针锤入近端；对于粉碎性骨折，在不切开关节囊的情况下进行复位钢板内固定。

（3）后踝复位固定：后踝骨折多表现为骨块上移。对于大骨块，自皮外钻入克氏针贯穿骨块，极度屈曲踝关节助手将克氏针下拉并用指从后向前挤顶，直至镜下关节面平整。复位良好后予以2根细克氏针临时固定；然后做一切口（长1～2cm）分离至骨折块，先予以1枚细小空心螺钉或半螺纹骨松质螺钉临时固定、加压，再予以1枚可吸收螺钉由后向前固定骨折块；取出临时固定的空心螺钉或半螺纹骨松质螺钉，改用1枚更大直径的可吸收螺钉固定，然后拔除克氏针。对于小骨块，在骨折同一平面外踝后方做一小切口（能容纳1个手指为界），骨膜剥离器进行骨折块推顶复位，用克氏针或空心钉固定。

（4）下胫腓联合损伤：镜下可明显看到内踝关节间隙增宽，镜下操作时可调整旋入下胫腓螺钉的加压作用。如下胫腓联合分离而内、外踝完整（或被可靠固定）对踝关节负重功能无明显影响，可不必修复下胫腓联合损伤。

（二）并发症

踝关节关节镜手术的术中并发症相对较少，主要包括以下3个方面的相关性损伤。

（1）关节镜入路相关性损伤。①后外侧入路偏前损伤腓肠神经、小隐神经和静脉。②后内侧入路损伤胫动脉和胫神经。

（2）手术操作相关性损伤。①关节镜操作不熟练导致的正常关节软骨损伤。②刨刀清理滑膜组织过度导致的血管、神经损伤。③在狭窄关节间隙中操作不当导致器械断裂。④使用止血带时间过长引起的相应损伤、关节感染等。

（3）其他相关性损伤。如皮肤坏死、伤口愈合困难、感染、关节僵硬、骨不连、骨畸形愈合、创伤性踝关节炎和慢性骨髓炎等损伤。

十、下胫腓分离的治疗

（一）下胫腓联合的手术指征

下胫腓联合轻度增宽即可导致距骨外移、胫距关节面接触面积的显著减少和关节面应力的显著增加，从而加速踝关节退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状。目前，下胫腓联合损伤是否需要固定，国内大多数医院都遵循Boden理论。在这个以尸体上的力学试验为基础的理论体系中，Boden等认为胫腓下联合的稳定性依赖3个结构，即内侧结构——内踝和三角韧带，外侧结构——外踝和外侧韧带以及下胫腓韧带复合体。如果其中的2个结构完好或修复，则胫腓下联合是稳定的。并且认为在踝关节平面以上3.0～4.5cm的范围有1个过渡区，三角韧带撕脱，内侧深层的韧带无法修复，而腓骨骨折高于这个过渡区，需要固定下联合；如果此时有内踝骨折，三角韧带完好则固定内踝，而无须固定下联合。根据Boden理论，临床上广泛认同固定下胫腓联合的指征包括：①内踝三角韧带损伤未予修复或内踝骨折不能可靠固定，且腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3cm以上的C型踝关节骨折；②术中在固定内、外踝骨折后，应力试验提示下胫腓联合不稳定者；③Maisonneuve骨折；④陈旧性的下胫腓分离；⑤内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为可以不固定下胫腓联合。

（二）下胫腓联合内固定的方式

下胫腓联合的固定方式经过一段时间的热议之后，虽然仍有一些争议，但总体上已基本达成一致。

（1）螺钉的选择。固定下胫腓联合的螺钉包括皮质骨螺钉、松质骨螺钉、空心钉、生物可吸收螺钉等，金属螺钉固定仍然是“金标准”。螺钉固定的主要功能是维持位置，即位置螺钉，而不是拉力螺钉。因此，用直径3.5～4.5mm的皮质骨螺钉稳定下胫腓联合即可，皮质骨螺钉可维持下胫腓联合的正常位置和稳定性。松质骨螺钉和空心钉具有加压作用，可能使下胫腓联合变窄，致使踝关节背伸受限。生物可吸收螺钉固定下胫腓联合，由于早期的固定稳定性尚有疑问，不建议使用。

（2）用1～2枚螺钉。多数文献都建议使用1～2枚螺钉。一般来说，1枚螺钉可以提供可靠的稳定性，2枚螺钉的稳定性可能更好，但增加了内固定并发症的可能性。如腓骨骨折线位于腓骨近段，表明骨间膜可能损伤较严重，最好用2枚螺钉固定。

（3）固定3～4层皮质。固定3层皮质时，螺钉尖端位于胫骨髓腔内，踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动，不容易发生螺钉折断。主张穿透4层骨皮质的学者认为，4层皮质固定能提供更好的稳定性，更重要的是如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。国际内固定研究学会学派主张螺钉应穿透3层骨皮质（腓骨2层，胫骨1层），不主张穿透胫骨内层皮质骨（即4层皮质），理由是此法能提供更好的稳定性，即使负重后不取出螺钉，也只会造成螺钉的松动，不影响关节活动，并能防止踝穴变窄。

（4）螺钉位置。按照下胫腓联合损伤应予弹性固定的要求，螺钉应位于胫骨下关节面上方2～3cm处，紧靠下胫腓联合的上方固定，既可获得稳定，也可以适应部分微动的要求。螺钉不能经过下胫腓联合部位固定，如果距离踝水平关节面小于2cm，螺钉将穿过下胫腓联合部位，既达不到弹性固定的要求，还会破坏下胫腓联合的结构，并可能引起下胫腓联合的骨性连接。

（5）螺钉方向。腓骨远端位于胫骨的后外侧，螺钉入钉点位于腓骨下段外后侧，保持与踝关节面平行，自后外向前内与冠状面呈25°～30°夹角进入。螺钉可通过钢板也可单独置入，这主要视腓骨骨折固定情况而定。

（6）踝关节的位置。固定下胫腓联合时踝关节应处于5°背伸位，因为距骨体关节面略呈前宽后窄，这样可以避免踝穴狭窄而导踝关节背伸受限。也有文献认为下胫腓联合固定时踝关节的位置并不影响功能，认为踝关节处于功能位时，使用皮质骨的位置螺钉并不会使踝关节间隙变窄，且下胫腓联合更接近正常的生理位置。

（7）下胫腓螺钉的取出。目前，尚存在争议，大部分文献认为术后应常规取出下胫腓螺钉以免限制踝关节活动或导致螺钉断裂。但取出时间不宜太早，以防止骨折和韧带尚未愈，合而致下胫腓联合再次分离，术后8～12周以后取出螺钉比较合适。取出前应限制踝关节的负重，以免出现螺钉断裂。如果没有症状，螺钉也可以不取出，但需和患者做好解释，说明位置螺钉在负重行走期间有可能断裂，如果断裂对踝关节功能无大碍，而且说明下胫腓联合有正常的微动，下次取其他内固定时可同时取出断裂的螺钉即可。

（8）术后外固定。下胫腓联合分离是较严重的骨折和韧带损伤同时存在，常合并腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带损伤。行切开复位内固定以后，术后应以石膏托功能位外固定3～4周，以确保韧带愈合。

（9）有学者主张下胫腓联合损伤应采用弹性固定，包括钩板固定、缝合固定、下胫腓钩固定、纤维线扣装置等，这些弹性固定能有效复位固定下胫腓联合，并能提供下胫腓联合的微动生理功能。

十一、陈旧性踝关节骨折畸形愈合的处理

踝关节骨折未予治疗或治疗不当，可能造成踝关节陈旧性骨折或畸形愈合。最常见的踝关节骨折畸形愈合包括腓骨短缩、外旋畸形和踝穴增宽。有研究表明，腓骨短缩、外旋畸形导致踝关节解剖关系改变，引起胫距关节后外侧和内侧部分压力上升，进而发生距骨外移或倾斜，导致踝关节不稳，关节力线不良，最终引起创伤性关节炎，严重影响患肢的功能，致残致畸率极高。如果骨折畸形愈合，踝关节就失去了正常的力线和稳定性，使局部关节面承受的压力增加，可能导致踝关节及足踝部其他关节创伤性关节炎，常发生关节不稳定、疼痛、关节肿胀、步行或其他日常活动不便。因此，有移位的踝关节骨折，无论其损伤时间长短，也不论是否已愈合，都应施行手术治疗，恢复踝关节的解剖和功能。

影像学的准确评估是获得满意复位的前提，踝关节内侧间隙、踝关节夹角、下胫腓联合间隙及距骨外移等都是复位时需要特别重视的参数。踝关节Shenton线不连续提示腓骨短缩；踝关节内侧间隙超过4mm则提示预后不佳；踝关节正位片上胫腓骨重叠小于10mm提示下胫腓联合损伤，而距骨外移超过1mm就可能造成关节不匹配，胫距关节的接触面减少可达40%，这些都会直接影响踝关节骨折的预后。

踝关节骨折脱位3周以内可尝试闭合复位外固定，若骨折脱位超过3周，则失去了闭合复位的最佳时机。局部发生错位畸形，但是关节软骨无明显破坏者，均可行切开复位内固定术。切开复位内固定的适应证包括：①踝关节骨折3个月以内，胫骨远端关节面和距骨关节面缺损面直径在1.0cm以内；②内外踝均完整，无严重短缩或缺损；③距骨复位后，胫距骨关节面可整合良好者。对于踝关节骨折3个月以上的畸形愈合，无法再切开复位时，应行踝关节重建手术。重建的最佳手术时机尚无定论，原则上越早行重建手术，效果越好。即使预见将来需行踝关节融合或置换等挽救性手术，也应先行力线矫正，为将来的重建手术创造条件。早期手术干预重建踝关节力线可推迟踝关节融合或置换术，最大限度地保留踝关节功能。重建手术的目的在于重建一个无痛且力线及功能良好的踝关节。

（一）内踝陈旧性骨折

可采用内踝前缘的切口或者延伸至后侧的弧形切口，术中应暴露胫距关节面。对移位的骨折块应尽可能撬拨复位，并进行可靠的固定。如果骨折面垂直于胫骨干，则推荐使用螺钉或者支撑钢板进行固定，通常内踝骨折可用2枚松质骨螺钉固定。若骨折已畸形愈合，则应从骨折线处进行截骨，尽可能解剖复位后再行可靠内固定。根据踝穴形状和光滑软骨面进行良好对合并固定，尽量少剥离软组织，避免组织坏死。对于骨折缺损明显的患者，视缺损程度适当进行植骨。若与三角韧带相连的骨片太小，可采用克氏针张力带或缝合锚钉固定。

（二）外踝陈旧性骨折

截骨重建术广泛应用于外踝骨折畸形愈合的患者，因为外踝骨折时，常发生相应的腓骨缩短和旋转畸形。外踝复位的关键在于恢复正常腓骨长度和保持与下胫腓联合、距骨和内踝的正常关系，对于腓骨长度及旋转的矫正是获得满意疗效的关键。腓骨远端的重建手术包括：①腓骨断端的复位和恢复长度，矫正旋转畸形。为了达到腓骨的正常长度，胫距角应恢复到正常值；②腓骨在胫骨腓切迹内的精确位置；③恢复外踝15°的生理外翻角。外踝截骨应首先考虑经原骨折线平面的斜行截骨，可同时矫正腓骨的长度及旋转，斜行截骨可提供更强的稳定性，但对术者的技术要求高。若腓骨存在外旋畸形，下胫腓联合上方的横行截骨可充分保留远端骨块，有利于钢板的固定，术中使用牵引器有助于腓骨的延长。截骨完成后，只能通过移动腓骨远端来完成复位，而非移动近端腓骨。术中用两根克氏针自腓骨近端固定至胫骨上，以稳定近端腓骨，锐性分离下胫腓关节，向远端牵引同时内旋腓骨远端骨块，矫正腓骨力线后用克氏针临时固定。于截骨处植入预先准备好的骨块，透视确定踝关节Shenton线恢复后用锁定钢板固定。术中常需要做内侧辅助切口，以清除内侧嵌塞并影响复位的瘢痕组织、残存韧带、软骨片等。

（三）三踝骨折畸形愈合

术前应常规CT检查了解骨折畸形愈合的情况。对于无合并内外翻畸形者应优先处理腓骨短缩及旋转畸形，在伤后3个月内一般都可以做切开复位内固定术。若同时伴有胫骨远端关节面不平整，则在恢复内外踝的正常关系之后，再撬拨复位关节面，并予植骨支撑。陈旧性踝关节骨折术中最重要的步骤是清除骨折部位的外骨痂及纤维组织，以显露原有骨折线。对骨折处的外骨痂可用较锐利的刮匙或骨凿刮除，而不要凿除，以免产生医源性骨折。术中还应注意清除内踝骨折断端、距骨与内踝之间、下胫腓间隙中的纤维组织和骨痂，以利于骨折复位。为防止踝关节内、外软组织张力不平衡所致距骨脱位，可在距骨完全复位后，从足底穿入1～2枚斯氏针，经跟骨和距骨至胫骨远端临时固定。术后4～6周可拔针。

（四）下胫腓联合陈旧性损伤

对于下胫腓联合陈旧性损伤的治疗目前尚存争议。一般认为，对陈旧性下胫腓损伤所致的距骨倾斜或踝关节内侧间隙过大的情况，一般需行下胫腓功能性融合。术中通常将外踝切口向前方延伸，暴露整个踝关节前方及下胫腓联合，打开下胫腓联合后应彻底清理其中的瘢痕组织，然后予少量植骨，置入下胫腓拉力螺钉行功能融合。由于下胫腓联合是微动关节，因此也有学者不主张行上述融合手术，给予内外踝解剖复位和坚强的内固定之后，再用1枚位置螺钉固定下胫腓联合。如果下胫腓联合间隙仍大于正常值，则可考虑用松质骨拉力螺钉或空心钉通过加压作用使下胫腓间隙恢复正常。

总之，对于踝关节治疗失败的病例，应当尽早行手术治疗。术前要有合理的评估和缜密的手术计划，切开复位内固定术和截骨重建内固定术广泛应用于踝关节骨折畸形愈合伴疼痛的患者；对没有症状的畸形愈合的矫形手术要慎重，因为不恰当的手术只会使情况变得更糟糕。应通过认真研究的个体化手术治疗方案来挽救踝关节。

十二、踝部开放性骨折的治疗

开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合，又要避免伤口的感染，还要尽快地恢复肢体的功能，这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括清创、骨折固定、伤口闭合及抗生素应用等几个方面。

（一）彻底清创

清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内（伤后6～8h）施行清创术，彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物，清洗干净后将伤口闭合，可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。

至于清创的时机，清创越早越好。许多学者认为清创的黄金时间通常为伤后6h内。朱通伯提出清创术时限问题。他指出在6～8h的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多数可以一期愈合；在8～10h以后，感染的可能性增大；24h后感染就难以避免了。因此，必须努力争取在6～8h施行清创闭合术，在8～24h的伤口仍可做清创术，但早期是否闭合应根据伤口情况而定。国外研究分时间段做伤口表面细菌培养，发现伤后12h伤口表面细菌成倍增长，深部也有细菌繁殖，超过24h的伤口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，伤口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染扩散，有害无益。可敞开伤口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情况再决定处理方法。

（二）骨折的处理

骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位，保障骨折愈合，实现肢体早期锻炼，促进功能恢复的一般目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织（血管、神经、肌腱）修复，利于伤口闭合的特殊意义。

治疗开放性骨折不同于闭合性骨折，它容易发生感染和坏死。因此，处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单、迅速、有效为原则。李文锋等指出，石膏、夹板、骨牵引虽然简单、迅速，但不能达到骨折的有效固定；骨折端的异常活动不仅威胁伤口皮肤的愈合，更能增加污染扩散的机会；内固定方法由于操作复杂，对严重污染创伤者，感染的发生率也将因内固定手术而大大增加。骨外固定器既能为骨折端提供稳定的固定，又不进一步破坏局部血液循环，在开放性骨折治疗中有效解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾。外固定器操作迅速简便、固定可靠，调节容易且便于局部创面的处理，故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。李起鸿认为，骨折固定方法的选择，应根据患者全身情况，伤口能否安全闭合及骨折类型来判断：Ⅰ型骨折可考虑Ⅰ期闭合伤口和骨折内固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折应优先选用外固定器行骨外固定，后者具有方法简便，创伤小，并兼有骨折固定和便于观察处理伤口的优点。朱通伯在开放性骨折的处理中强调，若未在6～8h做清创术，则污染的细菌已经度过潜伏期，而到了按对数增生阶段，清创术已不可能做到非常彻底；对软组织损伤和污染严重的Ⅲ度开放性骨折清创也难有绝对把握。在这种情况下，内固定手术将异物置入损伤区内，对内固定异物表面的细菌，机体抵抗力和有效的治疗都难以充分发挥作用，因此增加了发生感染的危险。如果发生感染，这些金属固定物都将成为与机体难以相容的异物，形成感染不愈的因素，异物不除，感染不止。应用外固定架能兼顾骨折固定和方便伤口治疗。因此，主张Ⅲ度开放性骨折、超过6～8h清创的Ⅱ度开放性骨折、严重的粉碎性骨折或有骨缺损的Ⅱ、Ⅲ度开放性骨折、已感染的开放性骨折，都应采用外固定架治疗。

一般来说，外固定器适用于Ⅲ度开放性胫腓骨骨折伴有严重的软组织损伤、治疗较晚的开放性骨折及感染性骨折。

对于开放性骨折的内固定而言，应强调外科手术的有限化原则，以最少的附加创伤达到有效的固定，特别强调保护骨折局部的血供。有限内固定器的使用使绝大多数不稳定的骨折间能够形成稳定的刚性结构。在近年文献报道中多主张外固定架与有限内固定（或称简单内固定）合用。

（三）伤口的处理

将伤口闭合，争取一期愈合，使开放性骨折转化为闭合性骨折是清创术的主要目的。伤口一期处理是否得当，与感染的发生有着密切关系。经过彻底清创后的伤口原则上应一期闭合。伤口的闭合也应以最简单有效的方法为基础。直接缝合、减张缝合、游离皮片移植、转移皮瓣等都是常用的伤口闭合方法。对脱套伤及潜在剥离的皮肤，不可直接原位缝合，应将其切下做“反取皮”处理后再植。应该强调指出的是一期闭合伤口必须在无张力下进行，绝对不可勉强直接缝合，否则伤口内部张力增大，血液供应受阻造成皮肤边缘及深部组织缺血坏死，使发生感染的危险增加。

对就诊较晚、污染严重的病例，清创后用邻近组织覆盖裸露的血管、神经、肌腱及骨骼，敞开伤口以无菌湿敷料覆盖创面，严密观察，必要时2天后在无菌条件下再次清创，1周内如无坏死感染发生，则以游离植皮、转移邻近带蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣等闭合伤口。对于Ⅱ型重度污染及挫伤和Ⅲ型开放性骨折，清创后不能一期闭合的，可用负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD），使得创面与外界隔绝，既能充分引流、抑制创面细菌生长，又能促进创面肉芽组织生成、缩短Ⅱ期闭合伤口前辛苦的换药过程。

（四）抗生素的应用

在开放性骨折的治疗中，预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。Merritt的研究表明感染率与清创后组织中留有的细菌数量呈正比关系。清创后仍会有一定数量的细菌生长，因此抗生素的应用仍属必要。特别是对那些就诊较晚，损伤污染严重，估计清创不可能彻底的病例，抗生素的应用意义更大。研究证实，用药时机以术前2h内及术中用药，效果优于术后。给药途径以静脉给药最适宜。为准确选用抗生素，清创前后采样进行细菌培养及药敏试验，这对预防和治疗感染有着重要意义。有学者提倡在清创术后，伤口内各层中放置抗生素缓释剂，如庆大霉素明胶微珠、庆大霉素胶原海绵，实践证明这对预防和治疗局部感染安全有效。

（五）截肢

首先要对病情做综合的分析和判断，决定保肢或截肢，选择恰当的治疗方案。据文献记载，最严重合并血管损伤的Gustilo ⅢC型胫腓骨开放骨折的截肢率超过50%。造成截肢的主要原因是不可恢复的肢体血液循环障碍和不可控制的感染。ⅢC型开放性骨折伴有不可修复的胫神经损伤，若保留的肢体残余功能明显不如假肢时，应行一期截肢术。

（六）踝关节融合或关节置换

开放性创面处理不当，整复后畸形率较高，易发生骨折延迟愈合，但不愈合，发生踝关节僵直及创伤性关节炎等并发症，严重影响患者生活质量。可根据病情及患者意愿，考虑关节融合或关节置换术。有人认为踝关节开放骨折或损伤后，关节僵直及创伤性关节炎，为踝关节置换的相对禁忌证。因局部软组织条件一般较差，感染概率较高。如果选择踝关节置换，一般要骨折愈合2年以上；如开放骨折发生踝关节感染，需要感染愈合3年以上，综合考虑病情后进行关节置换。存在踝关节周围软组织严重病变、有难以矫正的跟外翻、马蹄内翻足畸形、胫距关节畸形超过35°等情况，不能进行踝关节置换，为手术禁忌证。

人工踝关节置换宜在创伤愈合，创内无感染，骨端情况稳定等后遗症期实施。

（赵　喆）