第六节　水肿

一、水肿的定义

水肿是指组织细胞间隙中液体含量较正常增加。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿，当液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿，发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般而言，水肿这一术语不包括内脏器官局部的水肿，如肺水肿、脑水肿等。

二、水肿的分度

临床上根据水肿的程度可分为轻、中、重三度。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前皮下组织、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿时，低部皮肤张紧发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部可见严重水肿。

三、水肿发生机制

水肿发生的机制为：①毛细血管内压力增加；②血浆胶体渗透压降低；③毛细血管通透性增加；④淋巴回流障碍。

四、引起全身性水肿的原因

（1）心源性水肿　见于各种心脏病。当心排血量不足时，心脏和大血管充血，血管通透性增加，致血容量降低而导致水钠潴留及水肿。水肿的特点是首先出现在身体下垂部分，即从下肢踝部开始，渐往上发展，可引起全身性水肿和浆膜腔积液。

（2）肾源性水肿　可见于各种肾炎和肾病。大量蛋白尿所致低蛋白血症和肾性水钠潴留是肾源性水肿的主要机制。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿，常见尿异常改变、高血压、肾功能损害的表现。

（3）肝源性水肿　由于营养不良与肝功能不全致低蛋白血症，以及肝硬化门脉高压，形成腹水造成血容量降低，而导致水钠潴留为水肿的原因。肝源性水肿的特点是发生缓慢，先出现腹水，而后踝部水肿渐向上发展，面部及上肢常无水肿，重者可有胸腔积液。

（4）营养不良性水肿　由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或B族维生素缺乏，可产生水肿，其特点是水肿出现前有消瘦和体重减轻的表现，水肿从下肢开始向上发展。

（5）其他原因的全身性水肿

①黏液性水肿：皮肤受压后不产生明显的凹陷性，称为非凹陷性水肿，是由于组织内含有黏蛋白较高所致，常在颜面及下肢出现水肿，皮肤干燥并有毛发脱落等表现。

②经前期紧张综合征：来月经前7～14d出现眼睑、踝部、手部轻度肿胀，月经后症状消失。

③药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素等治疗过程中，认为与水钠潴留有关。

④特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因不明，一般认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致。

五、引起局限性水肿的病因

局限性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如栓塞性静脉炎、丝虫病的象皮腿、局部炎症、创伤、过敏等。上腔静脉由于纵隔肿瘤、肿大淋巴结或动脉瘤等压迫，使血液回流受阻，则有头部及双下肢水肿，常伴有胸壁静脉曲张，称为上腔静脉阻塞综合征。当下腔静脉由于腹内肿块压迫或血栓阻塞时，则发生下肢水肿，常伴有腹壁静脉曲张和腹水。

血管神经性水肿是变态反应性疾病而致局限性水肿，特点是突发性、无疼痛的局限性显著水肿，常见于面部、唇部、喉头水肿等。

六、水肿的诊断要点

（1）病史

①病程的长短，发病的缓急，水肿是持续性还是间断性。

②局部还是全身性水肿，从哪个部位开始。

③是否伴有心悸、气短、不能平卧。

④是否伴有尿少、血尿、腰痛。

⑤有无肾炎、肝硬化、心脏病、营养不良史。

（2）体格检查

①营养状态、神志状态、体位。

②皮肤有无黄疸、苍白、蜘蛛痣、肝掌。

③哪个部位水肿最显著，有无胸腹腔积液，水肿是否为可凹性。

④呼吸情况，有无心肺病理体征。有无颈静脉怒张。

⑤肝、脾是否肿大，有无腹壁静脉曲张。

⑥肾脏是否触及，肾区有无压痛、叩击痛。

⑦有无维生素缺乏体征。

（3）辅助检查

①血、尿、粪常规化验。

②电解质（K⁺、Na⁺、Cl^-）、肾功能、血浆蛋白、肝功能等。

③怀疑有心脏病时，选做心电图、胸部X线片、超声心动图等。

④怀疑肝病时，选做肝功能、腹部B超、腹腔镜等。

⑤怀疑有肾病时，查肾功能、肾脏B超、静脉或逆行肾盂造影、肾脏穿刺等。

七、根据伴随症状鉴别发生水肿的原因

①水肿伴肝大者为心源性、肝源性，同时有颈静脉怒张者则为心源性。

②水肿伴重度蛋白尿，常为肾源性；伴轻度蛋白尿也可见于心源性。

③水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。

④水肿伴有维生素缺乏的临床表现，常见于营养不良性水肿。

⑤水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿。

八、肾源性水肿与心源性水肿的鉴别要点

肾源性水肿与心源性水肿的鉴别要点见表1-4。