鼻衄
【概述】
鼻衄为鼻腔非生理性、非外伤性出血，可因鼻腔局部疾病或全身性疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等；至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，当属五官科疾病范畴。
【主要病因病机】
1.外感风热燥邪，或饮食辛辣，酗酒无度，导致肺胃热盛；也可情志不畅，肝火偏亢，循经上炎，最终迫血妄行，血从鼻窍溢出。
2.久病体虚，劳欲过度，正气亏虚，血失统摄而致鼻衄。
【辨证注意点】
1.鼻衄者应排除外伤性鼻衄、经行衄血。
（1）与外伤性鼻衄鉴别
（2）排除经行衄血（倒经、逆经）：倒经发生于生育期妇女，与月经周期有密切关系，多在经行前期或经期出现，是一种生理现象。
2.部分鼻衄患者之血经回缩鼻涕从口而出，须与咯血、吐血相鉴别，或经吞咽入胃而出现黑便，当与便血相鉴别，故必要时可行五官科检查以明确出血部位。
【辨证思路】
一、首先应辨虚实的不同
二、实证鼻衄当辨火热所在脏腑
三、虚证鼻衄当分清阴虚火旺与气血亏虚的不同
【病例思维程序示范】
陈某，男，47岁。初诊：1999年6月27日。左鼻衄已旬余，每日出血3～4次，色鲜红，伴烦躁易怒，头胀痛，目赤，便干，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。检查：血压150/95mmHg，血常规：红细胞4.10×1012/L，血红蛋白112g/L，白细胞5.8×109/L，中性72%，淋巴21%，血小板126g/L。五官科检查：左鼻腔及黏膜见血痂，未见明显异常。
辨证思维程序：
第一步：排除非内科范畴鼻衄。
由于此患者虽为左面单侧鼻衄，但无外伤史，且五官科检查未见明显异常，故当属内科鼻衄。
第二步：辨其虚实。
根据本患者病程短，起病急，出血势较重，且伴口苦、便干、目赤，舌红，脉弦数，当属实证鼻衄无疑。
第三步：辨其热所在脏腑。
本患者鼻衄伴烦躁易怒，头胀且痛，目赤口苦，便干，舌质红，苔薄黄，脉弦数，当辨为肝火上炎，迫血妄行。
第四步：为排除其他疾病所致的鼻衄，应做相关检查。
1.血常规 以排除再障、原发性血小板减少等血液系统疾病。
2.出凝血时间 以了解血小板的凝血功能是否正常。
3.肝功能，B超等 排除肝脏疾病出血的可能。
第五步：治疗。
根据其辨证为肝火上炎，迫血妄行，故法当清肝泻火，凉血止血。
处方：牡丹皮20g 焦栀子10g 柴胡9g 炒白芍12g 生牡蛎（先煎）30g 生地黄12g 夏枯草12g 茜草10g 仙鹤草12g 黄芩10g 白茅根12g 藕节10g
（自编医案）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
医案略，详见紫斑。
二、常用中成药
1.热邪犯肺
十灰散、银翘片。
2.胃热炽盛
三黄片。
3.肝火上炎
龙胆泻肝丸，丹栀逍遥散。
4.阴虚火旺
知柏地黄丸。
5.气血亏虚
归脾丸。
三、经验方
1.凉血止衄汤（《中国当代名医验方大全》）
功能：清热凉血止血。
主治：血热妄行之鼻衄。
组成：生地黄24g 生白芍15g 侧柏叶炭20g 犀角9g（用水牛角30g代替）棕榈炭15g 仙鹤草9g 川大黄炭6g 北沙参12g 甘草9g 藕节12g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
2.紫石散（《中国当代名医验方大全》）
功能：清气泻火，酸涩收敛，引火归原。
主治：肝胃热盛，虚阳浮越之鼻衄。
组成：紫石英（先煎）18g 滑石粉18g 白石脂18g 生石膏（先煎）18g 赤石脂（先煎）18g 墨旱莲20g 大黄12g 生龙骨（先煎）12g 生牡蛎（先煎）9g 干姜4g 肉桂心4g 甘草9g 寒水石（先煎）18g
用法：日服2次，每次9g，饭后温水送服。
3.仙枣汤（《中国中医秘方大全》）
功能：益气养血，清热解毒，活血祛瘀。
主治：血小板减少所致的鼻衄、齿衄等。
组成：仙鹤草根10～100g 大枣50～100g 牡蛎（先煎）10g 甘草10g 连翘10g 丹参10g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。