咯血
【概述】
咯血主要是血自肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫或痰液。主要见于呼吸系统疾病，如支气管扩张症、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等。其中肺结核所致咯血者，需参照肺痨辨证论治，也可见于心力衰竭、血液病等；至于温热病中的风温、暑温所致的咳血，则参照温病辨治。
【主要病因病机】
1.外感风热燥邪化火灼伤肺络。
2.情志不畅，肝郁化火，木火刑金伤及肺络。
3.热病伤阴，虚火上炎，损及肺络。
4.劳欲伤气耗阴，气阴不足不能摄血，或久病伤及肾阳，阳虚寒凝，瘀血阻络，血不循络。
【辨证注意点】
1.辨别虚实寒热
仔细询问患者咯血的病程长短、诱发因素、血色血量、痰色痰量、咳嗽剧烈与否以辨别咳血的寒热虚实。
2.咯血必须与吐血相鉴别
3.注意排除肺痨所致的咯血
对于咳嗽痰中带血的患者，必须警惕肺痨的可能，故均需进行痰中找结核杆菌、胸片检查。
【辨证思路】
一、咯血首先应分清外感与内伤
二、内伤咯血当辨寒热虚实之不同
【病例思维程序示范】
徐某，男，54岁。1986年3月17日初诊。咯血已10天，血色鲜红与痰相混，有时满口鲜血，出血量较多，但难以估计。咯血每于夜间发生，性急多怒，口干燥，舌黯红，苔黄，脉弦数。
辨证思维程序：
第一步：明确咯血诊断。
本患者咯血10天余，色鲜红，且与痰相混，故咯血诊断明确。
第二步：区分外感与内伤。
此患者咯血已10天余，无明显发热、头痛、鼻塞、咽痛等表证，故感受风热燥之邪的可能较小，且有性急多怒、口干燥、苔黄、脉弦之肝火之象，故当属内伤咯血。
第三步：内伤咯血应分寒热虚实之不同。
根据患者咯血、性急多怒、口干燥、舌黯红、苔黄、脉弦数，当属肝火上炎，灼伤肺络。
第四步：做相关检查。
应予痰中找结核杆菌、痰培养加药敏、胸片、胸部CT等检查以明确咯血的病因。
第五步：治疗。
由于此患者为肝火上炎，灼伤肺络，故治当泻肝清金，凉血和络。
处方：生蛤壳（先煎）10g 青黛（包煎）5g 生地黄15g 白茅根20g 花蕊石（先煎）10g 淡秋石（先煎）10g 枇把叶（包煎）10g 藕节炭（包煎）10g 黄芩10g 黑栀子10g 茜草炭（包煎）10g
（自编医案）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
王某，女性，56岁。2018年1月5日初诊。经常晨起咳嗽，咯吐黄痰，1周前不慎受凉后咳嗽加剧，时时咳痰，色黄黏稠，咳吐不畅，恶风，夜间发热，昨起痰中带有鲜红色血，咳甚则胸痛。舌质淡红，苔黄腻，脉滑数。体检：血常规：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白56mg/L，胸片示：右中下肺支气管扩张伴片状影。证属：素有痰饮蕴肺，近复感风寒后肺气壅塞，失于宣肃，痰热内蕴，灼伤肺络。治拟：疏风清热，宣肺化痰。
处方：桑叶9g 桑白皮12g 黄芩12g 浙贝母12g 金荞麦15g 芦根15g 桔梗6g 前胡9g 鱼腥草15g 瓜蒌子12g 陈皮6g 白茅根15g 藕节12g 生甘草3g
服7剂。
二诊：药后咯血由鲜红色转为少许黑色，痰较前减少，体温转常，舌质淡，苔薄白，脉弦滑，予金荞麦片与橘红痰咳液共服善后。
按语：患者素有痰饮蕴肺，复感外邪，痰热壅盛，肺失宣肃，肺络灼伤，为临床较常见的支气管扩张合并感染，外感引动内邪，治取清金化痰汤合用清热凉血止血之品。虽本次咯血之势得以控制，因患者素有痰饮内蕴于肺，待血止后当以益气补肺，宣肺化痰为宜，以防旧病复燃，可以六君子合三子养亲汤调治为妥。
二、常用中成药
1.燥热犯肺
润肺膏、金果饮。
2.肝火犯肺
丹栀逍遥片、舒肝片（颗粒）。
3.阴虚肺热
生脉饮、百合固金丸、川贝枇杷膏。
4.阳虚血瘀
右归丸、利肺片。
三、经验方
1.百合汤（《中国当代名医验方大全》）
功能：滋阴润肺，凉血止血。
主治：支气管扩张咯血，肺结核早期咯血。
组成：野百合12g 蛤蚧粉（包煎）9g 百部9g 麦冬9g 天冬9g 白及15g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
2.泻白化血汤（《中国当代名医验方大全》）
功能：清热泻肺，化瘀止血。
主治：支气管扩张咯血。
组成：桑白皮15～20g 地骨皮10g 甘草5g 花蕊石（先煎）15g 三七粉（吞服）3g 血余炭（包煎）10g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
3.三黄花蕊石汤（《中国中医秘方大全》）
功能：清热化痰，降气止血。
主治：支气管扩张咯血。
组成：大黄（后下）10g 黄连10g 黄芩10g 降香12g 花蕊石（先煎）12g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。