一、流行性出血热相关的古典文献研究

1.先秦至东汉时期

古代文献最早记载瘟疫的当属《周礼·天官》，“疾医，掌养万民之疾病，四时皆有疠疾。”《吕氏春秋》“季春行夏令，则民多疾疫”，说明气候的异常会引起疫病。《黄帝内经》中亦有相关论述，如《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必温病”。然又提出顾护身体正气，提高免疫力，可以防止疫病侵袭，如《素问·金匮真言论》“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”，《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……不相染者，正气存内，邪不可干”。《黄帝内经》中更是出现了类似流行性出血热病期传变规律的描述，如《素问·热论》所云：“两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满。二日则阳明与太阴俱病，则腹满，身热不欲食，谵言。三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥，水浆不入，不知人。六日死。”在疫病的转归方面亦有相关论述，如《素问·热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间”，《灵枢·热病》“热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死。其得汗而脉静者，生。热病者，脉尚躁盛而不得汗者，此阳脉之极也，死。脉盛躁得汗静者，生”。

东汉张仲景《金匮要略》中对于流行性出血热也有类似的描述，如“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”。阴阳毒病所表现出的症状类似于流行性出血热发病时的症状，如“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”。认为瘀血发热，可以用“下法”治疗。对于发热进而出现神志不清者，也应以“下法”为治疗原则，如“厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之”。张仲景所述外感热病，因热结在里，搏于血分，留结下焦不行所导致，如《伤寒论》“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也”，又云“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也”，此证大都为热蓄血分，留结下焦而成。又云“阳明证，其人喜忘……屎虽硬，大便反易，其色必黑者”，亦为蓄血之证。“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈”，此为外感发病，病机是由太阳经瘀热在里，血蓄下焦所致。对于疫病的治疗，张仲景提出了诸多有效方药，如“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之”，“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸”。其实纵观整本《伤寒论》，仲景所论伤寒六经传变模式，与流行性出血热五期病理过程有着惊人的相似之处。

2.隋朝至元朝

隋·巢元方在《诸病源候论》的疫疠病候篇提出，“其病与时气、温、热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖戾，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫。病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病”。强调了疫病发病与气候突变的相关性及发病特征。与“流行性出血热”相类似的描述，如《诸病源候论·温病发斑候》“夫人冬月触冒寒毒者，至春始发病，病初在表，或已发汗、吐、下而表证未罢，毒气不散，故发斑疮。又冬月天时温暖，人感乖戾之气，未即发病，至春又被积寒所折，毒气不得发泄，至夏遇热，温毒始发出于肌肤，斑烂隐疹如锦纹也”。

唐代孙思邈《备急千金要方》中亦有关于瘟疫的论述。病因上，认为瘟疫病是由天气变化所致。如“是故天无一岁之寒暑，人无一日不忧喜，故有天行瘟疫病者，即天气变化之一气也”，“凡时行者，是春时应暖而反大寒，夏时应热，而反大冷，秋时应凉，而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少多相似者，此则时行之气也”。对瘟疫传染性的认识上，如“瘟疫转相染著，乃至灭门，延及外人，无收视者”，“天气不和，疾疫流行”。孙思邈治疗温病的著名方剂有清热凉血的犀角地黄汤、气营两清的石膏汤等［2］。

宋代在温病的病因、病机、辨证论治方面均有较大发展。如庞安时《伤寒总病论·天行温病论》中，在概念、发病原因、季节等方面对一般温病与流行温病作了阐述，指出“冬伤非时之暖，名曰冬温之毒，与伤寒大异。即时发病温者，乃天行之病耳”，“其冬月之时，人感乖候之气，未即发病，至春或积寒所折，毒气不得泄，至天气喧热，温毒乃发”。朱肱《南阳活人书》亦从发病原因主症上对发斑类温病进行了描述。如“若两胫逆冷，腹满又胸多汗，头疹如锦纹，或咳，心闷，但呕青汁，此名温毒。温毒发斑者，冬时触冒疹毒，至春始发”。在治疗用药上朱肱针对阴毒伤寒、时行瘟疫、温毒发斑之类的疾病广泛采用了晋唐治温方剂如黑膏方、犀角地黄汤等。《神巧万全方》中亦载有治疗四时时气表里两感的双解散。《圣济总录》亦载有石膏汤、前胡汤、犀角汤、犀角散等很多治温方剂［3］。

金代张从正《儒门事亲》中提出瘟疫是感受四时不正之气所致。如“伤寒、温疫、时气、冒风、中暑，俱四时不正之气也”。而这些外感热病最后的转归有其共性，如“伤寒、温疫等病，往往发狂谵语，衄血泄血，喘满昏瞀，懊闷乱，劳复”。然瘟疫根据发病时间的不同，症状亦有其特殊性，“正三月，人气在上，瘟疫大作，必先头痛，或骨节疼”。治疗上需要把握“先治外而后治内”“凡解利、伤寒、时气疫疾，当先推天地寒暑之理，以人参之”等原则，并记载了升麻汤、葶苈苦酒汤、酸齑汁等治疗方药。元末医家朱震亨在《丹溪心法》中提出治疗瘟疫三法：“瘟疫，众人一般病者是，又谓之天行时疫。治有三法，宜补、宜散、宜降。”并载有漏芦汤、消毒丸等六则治疗方剂。

3.明清时期

明清时疫流行，大疫不断。温病学家在继承前人治疗疫病的基础上，逐渐形成较为完善的温病学理论。如明代吴又可在治疗瘟疫多年取得经验的基础上，完成《温疫论》，这是我国第一部治疫专著，书中对于瘟疫的理论和辨治都有重要创新。如首先提出“戾气”病因学说“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。并围绕“驱邪外出”治疗思想，创立了“表里九传”的辨证论治之法，认为“其传有九，此治疫紧要关节”。并据“温疫初起”“邪在膜原”“半表半里之间”之理，创制疏利膜原、溃散邪气的达原饮。

清代医家对流行性出血热之类的疫病也各有论述。沈金鳌《杂病源流犀烛》认为“疫与伤寒异同处，更有当辨者……伤寒邪从毛窍入，疫邪从口鼻入……伤寒不易发斑，疫多发斑……而亦有其同焉者，皆能传胃，故必皆用承气导邪而出，故始异而终同也”，“疫邪贵早下，但见舌黄，心腹胀满，乘气血未乱，津液未枯，即当下之，宜承气汤”。认为疫病临床多见发热、发斑之症，在治疗上主张“宜早下”。周扬俊《温热暑疫全书·热病方论》中记载：“胸前发出红斑，其色淡，其点小，是为阴斑”“身痛如被杖，咽喉痛”“五日可治，七日不可治”。对于疫病的斑疹形状、色泽、兼症以及预后都作出了较为细致的描述。余师愚在《疫疹一得·疫疹之症》云：“骨节烦疼，腰痛如被杖”“通身大热而四肢独冷”“鼻衄如涌泉”“小便短缩如油”等，形象地描述了本病的特征。余师愚对于辨治本病有独到见解，认为宜用石膏之类以治热毒，或用败毒散或凉膈散加黄连清热解毒，这对后世医家治疗流行性出血热起到了启发作用。叶天士在其《温热论》中首创“卫气营血”辨证，并认为伤寒和温病同中有异。如述：“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里。温邪则化热最速。”其对于温病的辨治犹重辨“舌、齿、斑疹”。而“辨齿”之枯荣，断阴液存留，尤属叶天士创新发挥。吴鞠通《温病条辨》在前人基础上进一步创“三焦”辨治瘟疫新理论。如“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”。对于治法，吴鞠通强调“随其所在，就近而逐”“逐其余邪”的祛邪之要和“顾护津液”“预护其虚”的扶正之法，“预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”。在临证治疗上，提出了有法可凭的方剂药物，并对温病兼现神昏者创制安宫牛黄丸急救之法，“手厥阴暑温，身热不恶寒，精神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之”。

综上所述，古代医家对瘟疫辨证论治的解释在《内经》基础上，有较多的补充和完善，认识到瘟疫发生多因感受温、热、暑、湿等四时不正之气或疫疠之气、戾气外邪致病，热、厥、痛、斑等为其主症。明清之后辨证体系日臻完善，多从“卫气营血”和“三焦”辨证，治疗上多采用达表透邪、泻浊攻下、补益阴液诸法，而清热解毒、凉血散瘀也属常用治法，这些均为研究流行性出血热提供了重要的文献依据和理论指导［4］。