一、病例介绍
1.患者基本情况
患者:女，66岁。
主诉:以“发现丙型肝炎标志物阳性3年，腹胀1个月余”为主诉入院。
现病史:患者3年前因手指外伤发现HCV-RNA（+），未继续治疗。1个月余前，患者无明显诱因出现上腹胀，无发热、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无巩膜、皮肤黄染，至某医院就诊，药物治疗（具体药物及剂量不详）效果差，今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝硬化失代偿期？HCC？”收入院。患者发病以来精神状态可，食欲较差，睡眠一般，大小便正常，体重近两年减轻约5kg。
既往史:20年前有偿献血史，其余无特殊。
个人史、家族史及月经生育史:无特殊。
2.入院前辅助检查
体格检查:腹平软，腹壁无静脉曲张，无包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，深吸气时脾脏于肋缘下可触及，肠鸣音3次/min，移动性浊音（+）。
胸部CT（2014年11月20日，外院）:①右肺下叶小结节影；②纵隔淋巴结肿大，右肺门影增大，模糊；③主动脉及冠状动脉钙化；④肝脏巨大团块样低密度影，脾脏增大。建议进一步检查。
上腹部彩超（2014年12月31日，外院）:①肝脏弥漫性病变，肝左叶增大；②胆囊壁增厚，胆囊结石；③脾大；④双肾未见明显异常；⑤中等量腹水。
3.入院辅助检查
见表10-1。
表10-1 患者入院辅助检查结果
续表
M:正常；H:高；L:低。
CRP、ESR均在正常值范围内，稀有病毒全套、自身免疫性肝炎检查全套、ENA酶谱均为阴性。
彩超下肝脏硬度测定:肝右前叶实时剪切波弹性成像平均值24.7kPa（正常参考值6.2kPa）。
4.后续检查
（1）胃镜:
进镜25cm以下可见食管四壁黏膜粗糙，血管纹理乱，贲门黏膜正常，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜皱襞规整，黏液湖清，胃角光滑锐利，胃窦部小后壁可见一溃疡，上附薄白苔，大小约0.3cm×0.3cm，呈圆形，周边黏膜肿胀，幽门圆，开放好，球腔无畸形，未见溃疡，降段未见异常（图10-1）。
图10-1 胃镜检查
（2）腹部CT平扫+增强显示
1）影像表现:
肝体积大，肝实质密度均匀减低，增强后未见异常强化影。胆囊不大，壁增厚，其内可见点状钙化影，增强后胆囊未见异常强化。胆总管扩张，大小形态及密度未见异常，增强后未见异常强化。胰周间隙清。脾大，未见异常密度，增强后未见异常强化。左翼可见状低密度影，增强未见强化。胸腔及盆腔可见积液影。腹膜后未见明显肿大淋巴结。前腹壁可见椭圆形囊性低密度影，未见明显强化。双肺透亮度增多，可见多发斑片状及结节状高密度影，边缘模糊，部分实变，可见气管充气征。双肺影不大。气管及支气管通畅。两侧胸廓对称，纵隔内及腋窝下未见肿大淋巴结影。心影不大。双侧胸腔未见积液影及肥厚。
2）诊断意见:
①脂肪肝？脾大；②胆囊结石，胆囊炎，胆总管扩张；③左肾囊肿；④腹腔及盆腔积液；⑤两肺炎症；⑥前腹壁低密度影，考虑囊肿。
（3）B超引导下肝脏穿刺活检:
考虑为小细胞肿瘤，倾向恶性，需要免疫组化协助分类。
（4）PET-CT:
①肝脏体积增大、密度弥漫性减低，不均匀性代谢较活跃，考虑恶性病变；肝门区及腹主动脉旁淋巴结肿大代谢较活跃，考虑浸润或转移；肝周及盆腔积液。②双肺多发片状高密度影，代谢稍活跃，右肺下叶高密度小结节影代谢未见异常，纵隔右下气管旁及隆突下淋巴结肿大代谢较活跃，疑浸润，不能排除炎症；右侧胸腔少量积液。③右侧上颌窦炎。④冠状动脉钙化。⑤慢性胆囊炎；胆囊结石。⑥左肾下极外缘高密度小结节影代谢未见异常，考虑良性病变，囊肿？⑦前腹壁椭圆形囊性低密度影代谢减低，考虑良性病变，囊肿？⑧脊柱退行性变。
（5）第二次肝穿病理:
免疫组化，AE1/AE3（-），CK19（-），Hepatocyte（-），CD34（血管+），CD117（-），S-100（-），CD99（+-），CD20（+），CD21（FDC破坏），CD10（-），CD43（-），CD3（-），Bcl-2（+），IgM（+），IgD（-），Ki-67（灶性约30%+）。肝脏穿刺活检组织:黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。
（6）骨髓穿刺:
未见明显异常。
5.最终诊疗思维过程
（1）全院肝胆胰疾病会诊
肝胆胰外科:因肝脏病变呈弥漫性，外科不考虑手术切除。
放射影像科:肝实质体积明显增大，密度均匀减低，未见异常强化影，影像上不能准确判断性质。根据患者外院胸部CT和我院CT片对比，胸部纵隔淋巴结肿大特点与淋巴瘤相关的淋巴结肿大不符合，考虑炎症可能性大。PET-CT提示的纵隔及隆突下肿大淋巴结代谢稍活跃，考虑炎症的可能性较大。
肿瘤科:根据辅助检查及肝脏组织免疫组化结果，可考虑为起源于肝脏的非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤。Ki-67比例较低，表明淋巴瘤的惰性高，提示治疗的预后可能较好，可考虑使用R-CHOP方案［美罗华（Rituximab，R）；环磷酰胺（cyclophosphamide，C）；阿霉素（Hydroxydaunomycin，H）；长春新碱（oncovin，O）；泼尼松（prednisone，P）］治疗。
感染科:要考虑到免疫抑制治疗后丙肝的控制问题，建议化疗的同时使用长效干扰素+利巴韦林治疗丙肝。
放疗科:患者现病变范围为弥漫性，可先使用R-CHOP方案治疗后，若患者反应良好，可加用放疗预防照射。
（2）诊断:
①非霍奇金淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（肝脏、肝门区、腹主动脉旁）Ⅳ期；②慢性丙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期。
（3）治疗:
患者转入肿瘤科后使用R-CHOP方案。
6.后续随访
随访检查结果见表10-2。
表10-2 患者随访检查结果
续表
M:正常；H:高；L:低。