第四节 真菌感染与寄生虫感染
一、真菌感染
（一）新型隐球菌病
新型隐球菌病（cryptococcosis neoformans）是由新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）引起的一种深部真菌病，可累及脑膜、肺、皮肤、骨骼系统和血液等器官组织。
【病原学】
新型隐球菌是隐球菌属（Cryptococcus）的一个种，在病变组织中呈圆形或卵圆形，直径为5～10μm，外周围绕着一层宽厚的多糖荚膜，是主要的毒力因子。根据荚膜多糖抗原特异性可分为A、B、C、D和AD五种血清型，其中A型最常见。
【流行病学】
从鸽粪、水果和土壤中可分离出新型隐球菌，也可从健康人的皮肤、黏膜和粪便中分离到菌株。环境中的病原体主要通过呼吸道、皮肤及消化道进入人体而引起发病或成为带菌者。
正常人体内可携带新型隐球菌，有严重基础性疾病或免疫功能异常者如糖尿病、肾衰竭、肝硬化等易感染和发病，艾滋病患者对新型隐球菌的易感性增加。
新型隐球菌病呈世界性分布，高度散发。青壮年多见，男女比例大约为3∶1，没有明显的种族和职业发病倾向。
【临床表现】
新型隐球菌病的潜伏期为数周至数年不等。隐球菌性脑膜炎为最常见的临床类型，其特点为慢性或亚急性起病、剧烈头痛、脑膜刺激征阳性、脑脊液的压力明显升高、呈浆液性改变。肺新型隐球菌病所占比例少于15%，其临床表现为慢性咳嗽、黏液痰和胸痛等。
【治疗与预防】
氟康唑和伊曲康唑等口服抗真菌药物疗效确实，并且安全性良好。本病为高度散发，控制城区养鸽、减少鸽粪污染，可能有利于降低新型隐球菌病的发病率。到目前为止，针对本病还没有疫苗。
（二）组织胞浆菌病
组织胞浆菌病的病原体为荚膜组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum），该菌在流行地区的土壤及空气中都可分离出，镜检可见单核细胞或中性粒细胞中有圆形或卵圆形的酵母型细胞。
组织胞浆菌病是一种肉芽肿性病变，人类和动物吸入带菌尘埃可引起急性肺部感染，突然发生高热、气急、胸痛等症状。免疫力低下者成人可发生播散性感染，有严重症状和肝脾大；或儿童发生暴发性感染，可迅速导致死亡。该病在热带、亚热带和温带地区发病率较高，大多数发生在美国。
二、原虫感染
（一）疟疾
疟疾（malaria）是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊（anopheles）叮咬传播，是一种很古老的传染病。疟原虫是疟疾的病原体，可感染人的疟原虫共有4种，即间日疟原虫（Plasmodium vivax）、卵形疟原虫（P.ovale）、三日疟原虫（P.malariae）和恶性疟原虫（P.falciparum）。
【流行病学】
疟疾的传染源为疟疾患者和带疟原虫者，其传播媒介为雌性按蚊，经叮咬人体传播，少数病例可因输入带有疟原虫的血液或经母婴传播后发病。人群对疟疾普遍易感，感染后虽可获得一定程度的免疫力，但不持久，各型疟疾之间无交叉保护性。
疟疾主要流行于热带和亚热带，其次是温带。间日疟的流行区最为广泛，恶性疟主要流行于热带，三日疟和卵形疟相对较少见。目前全球约有106个国家20亿人居住在疟疾流行区，每年新发的疟疾患者为3亿～5亿例，病死100万～300万例，其中约100万例为儿童，多为5岁以下的幼儿。我国除云南和海南为间日疟及恶性疟混合流行外，主要以间日疟流行为主。热带地区全年均可发病，其他地区发病以夏、秋季较多。
在我国，最重要的疟疾传播媒介是中华按蚊（Anopheles sinensis），是平原地区间日疟的主要传播媒介。山区的疟疾传播以微小按蚊（Anopheles minimus）为主，丘陵地区以嗜人按蚊（Anopheles anthropophagus）为重要媒介，在海南山林地区，主要传播媒介为大劣按蚊（Anopheles drius）。
【临床表现】
间日疟和卵形疟的潜伏期为13～15d，三日疟为24～30d，恶性疟为7～12d。疟疾的典型症状为突发性寒战、高热和大量出汗，伴头痛、全身酸痛、乏力，可出现贫血和脾大。间歇发作的周期有一定规律性，如间日疟为隔天发作一次，三日疟为隔2d发作一次，每次发作都经过寒战、高热，继之大汗退热的过程。但应注意在发病初期及恶性疟，其发作常不规则。脑型疟多在发作时出现神志不清、抽搐和昏迷。
【治疗与预防】
疟疾的治疗最重要的是杀灭红细胞内的疟原虫。抗疟药物的品种较多，主要包括喹啉衍生物、青蒿素及其衍生物、抗叶酸类药物、核蛋白合成抑制药物。目前，恶性疟的感染建议使用两类药物联合治疗，以免产生耐药，从而保护药物的有效性。当前世界流行的疟原虫对各种抗疟药的耐药性在增多、增强，其中包括对青蒿琥酯的耐药性。
由于疟原虫抗原的多样性，给疫苗的研制带来很大困难，目前针对疟原虫尚无十分有效的疫苗。消灭按蚊，防治被按蚊叮咬依旧是防治疟疾的最有效手段。
（二）黑热病
黑热病（Kala-azar）又称内脏利什曼病（visceral leishmaniasis），是一种慢性地方性传染病。引起黑热病的病原体是杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani），其隶属于锥体科，经由白蛉传播。生活史包括白蛉消化道内的前鞭毛体及人和哺乳动物单核-吞噬细胞内的无鞭毛体两个时期。
当雌白蛉叮咬患者和被感染动物时，血中利什曼原虫被吸入白蛉胃中，2～3d后发育为成熟前鞭毛体，1周后大量聚集于白蛉口腔和喙部，再次叮咬人或其他宿主动物时，成熟的前鞭毛体随唾液侵入宿主皮下组织成为无鞭毛体。未被宿主吞噬细胞吞噬的则侵入血液循环，到达肝、脾、骨髓和淋巴结等部位的单核-吞噬细胞中并进行大量增殖，引起病变。
【流行病学】
黑热病患者和病犬为主要传染源。主要通过白蛉叮咬传播，偶可经口腔黏膜、破损皮肤、胎盘或输血传播。我国传播媒介有以下4种白蛉：中华白蛉（Phlebotomus chinesis）是我国黑热病的主要传播媒介，分布较广；长管白蛉（P.longiductus）仅见于新疆；吴氏白蛉（P.Wui）为西北荒漠地区最常见的蛉种；亚历山大白蛉（P.alexandri）主要分布于甘肃和新疆吐鲁番的荒漠。
人群对于黑热病普遍易感，但易感性随年龄增长而降低，病后有较持久的免疫力。近几年，黑热病在我国西部六省、自治区（新疆、甘肃、内蒙古、陕西、山西和四川）呈散发态势，每年新发病例数在400例左右，其中新疆、甘肃和四川新发病例占90%以上。
【临床表现】
黑热病潜伏期长短不一，可涵盖10d至9年，平均3～5个月。临床上以长期不规则发热、消瘦、肝脾大（尤以脾大更为显著）、全血细胞减少及血清球蛋白增多为特征。除典型临床表现外还有两类特殊临床类型：皮肤型黑热病和淋巴结型黑热病。皮肤型黑热病多分布于平原地区，多数患者有黑热病史，皮损表现为结节、皮疹和红斑，结节可连成片，多见于面部。淋巴结型黑热病较少见，表现为浅表淋巴结大，尤以腹股沟部多见，大小不一，无红肿或压痛。
【治疗和预防】
治疗黑热病一般首选5价锑制剂——葡萄糖酸锑钠（sodium stibogluconate），其对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用，疗效迅速而显著，不良反应少，复发率低，且复发病例可再用本品治疗。对于锑剂无效或禁忌者可选择非锑剂药物，如米替福新（miltefosine）、两性霉素B脂质体（liposomal amphotericin B）和巴龙霉素（paromomycin）等。
黑热病的预防应采取综合措施，包括管理传染源，如治疗患者、控制病犬；消灭传播媒介，如灭蛉、防蛉等。
三、蠕虫感染
日本血吸虫病
血吸虫病（schistosomiasis）是由血吸虫寄生于人体所致的疾病，目前公认寄生于人体的血吸虫主要有5种，即日本血吸虫（Schistosoma japonicum）、曼氏血吸虫（S.mansoni）、埃及血吸虫（S.haematobium）、间插血吸虫（S.intercalatum）和湄公血吸虫（S.mekongi）。日本血吸虫病是日本血吸虫寄生于门静脉系统所引起的疾病，据湖北江陵西汉古尸的研究表明，血吸虫病在我国已经有2100年以上的历史。
【流行病学】
日本血吸虫病是人兽共患病，传染源是患者和血吸虫中间宿主，中间宿主种类较多，主要有牛、猪、犬、羊、马、猫及鼠类等。造成传播必须具备以下3个条件：带虫卵的粪便入水；钉螺的存在和滋生；人、兽接触疫水。人群普遍易感，以男性青壮年农民和渔民感染率较高。
在我国流行的血吸虫病为日本血吸虫，主要分布于湖泊、沼泽地区，如湖北、湖南、江西等省；以及水网密布地区，如江浙两省；四川、云南，其钉螺自下而上沿水系分布，患者较少而分散，呈点状分布。
【临床表现】
从尾蚴进入人体至出现临床症状的潜伏期长短不一，80%的患者为30～60d，平均40d。感染重则潜伏期短，感染轻则潜伏期长。依据感染的程度、时间、免疫状态、治疗是否及时等，我国将血吸虫病分为四型：急性血吸虫病，发生于夏秋季，患者常有明确疫水接触史，临床表现为发热、腹痛、腹泻或脓血便、肝大与压痛等，血中嗜酸性粒细胞显著增多；慢性血吸虫病，流行区绝大多数感染者表现为无症状或肝脾大、慢性腹泻；晚期血吸虫病，临床上表现为门静脉周围纤维化病变，可发展为肝硬化、巨脾、腹水和结肠病变等；异位血吸虫病，于门脉系统之外的器官或组织出现血吸虫虫卵肉芽肿称为异位损害，人体的异位损害常见于肺或脑组织。
【治疗与预防】
动物及临床试验已证明吡喹酮的毒性小、疗效好、给药方便、适应证广，是目前用于治疗日本血吸虫病最有效的药物。消灭钉螺是预防和控制血吸虫病的关键，此外，还应采取保证粪便无害化处理、保护水源的相关措施，严禁人群接触疫水，无法避免时可穿着防护衣裤和使用抗尾蚴剂等。
（刘世友 朱怡青）