第三节　小儿生长发育

生长发育是小儿不同于成人的最根本的生理特点。研究从初生至青少年时期的生长发育是儿科学的重要内容之一。一般以“生长”表示形体的不断长大，“发育”表示各种功能的完善。生长和发育两者密切相关，通常的“发育”一词实际是包含了机体量和质两方面的动态变化，即为中医学之“形”与“神”的同步发展。其发展过程受到诸多因素的影响，也遵循着一定的规律。掌握小儿生长发育知识，对于指导儿童保健、做好儿科疾病防治，具有重要意义。

影响小儿生长发育的因素很多，常见的因素有：遗传因素、孕母情况、乳食喂养方法、营养状况、居住环境、疾病以及后天教育因素等。其发展的规律性为：生长发育是一个连续不断的过程，呈阶段性特点；遵循着一定的顺序性；各脏器的发育速度不平衡，有快慢之别；生长发育具有个体差异。

一、体格生长

小儿体格生长的各项生理常数，是通过大规模实际测量的数据加以统计得出的，临床上可以用来衡量和判断儿童生长发育水平，并为某些疾病诊断和临床治疗用药提供依据。我国从1975年开始，每隔10年，对北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、福州、广州、昆明9个主要城市及其郊区儿童的生长发育状况进行抽样调查，经统计处理，得出其体格发育的平均测量值。在临床上，为了实际应用的方便，又按小儿体格生长的规律，列出一些计算公式，用以大致推算各年龄组儿童的生理常数。

（一）体重

体重是小儿机体量的总和。测量体重，应在清晨空腹、排空大小便、仅穿单衣的状况下进行。

小儿体重的增长不是匀速的，在青春期之前，年龄愈小，增长速率愈快。出生时体重约为3kg，出生后前半年平均每月增长约0.7kg，后半年平均每月增长约0.5kg，1周岁以后平均每年增加约2kg。临床可用以下公式推算小儿大致体重：

≤6个月体重（kg）=出生时体重+0.7×月龄

7～12个月体重（kg）=7+0.5×（月龄-6）

1岁以上体重（kg）=8+2×年龄

体重测定可以反映小儿体格生长状况和衡量小儿营养情况，并作为临床用药量的主要依据。体重增长过快常见于肥胖症，体重明显低下者常见于疳证。

（二）身高（长）

身高是指从头顶至足底的垂直长度。一般3岁以下小儿立位测量不易准确，应仰卧位以量床测量，称为身长。立位与仰卧位测量值相差1～2cm。测量身高时，应脱去鞋袜，摘帽，取立正姿势，枕、背、臀、足跟均紧贴测量尺。

出生时身长约为50cm。生后第一年身长增长最快，约25cm，其中前3个月约增长12cm。第二年身长增长速度减慢，约10cm。2周岁后至青春期身高（长）增长平稳，每年约7cm。进入青春期，身高增长出现第二个高峰，其增长速率约为学龄期的2倍，持续2～3年。

临床可用以下公式推算2岁后至12岁儿童的大致身高：

身高（cm）=70+7×年龄

身高（长）增长与种族、遗传、内分泌、营养、运动、疾病、睡眠等因素有关，身高的显著异常是疾病的表现，身高低于正常值过多，应考虑侏儒症、克汀病、营养不良等。

此外，还有上部量和下部量的测定。从头顶至耻骨联合上缘的长度为上部量，从耻骨联合上缘至足底的长度为下部量。上部量与脊柱增长关系密切，下部量与下肢长骨的生长关系密切。12岁前上部量大于下部量，12岁以后下部量大于上部量。

（三）囟门

囟门有前囟、后囟之分。前囟是额骨和顶骨之间的菱形间隙，后囟是顶骨和枕骨之间的三角形间隙。前囟的大小是指囟门对边中点间的连线距离。

前囟应在小儿出生后的12～18个月闭合。后囟有部分小儿出生时就已闭合，未闭合者正常情况应于生后2～4个月内闭合。

囟门反映小儿颅骨间隙闭合情况，对某些疾病诊断有一定意义。囟门早闭且头围明显小于正常者，为头小畸形；囟门迟闭及头围大于正常者，常见于解颅（脑积水）、佝偻病等。囟门凹陷多见于腹泻病或反复高热阴伤液竭之失水；囟门凸出多见于热炽气营之脑炎、脑膜炎等。

（四）头围

自双眉弓上缘处，经过枕骨结节，绕头一周的长度为头围。

足月儿出生时头围为33～34cm，出生后前3个月和后9个月各增长约6cm，1周岁时约为46cm，2周岁时约为48cm，5周岁时约增长至50cm，15岁时接近成人，为54～58cm。

头围的大小与脑的发育有关。头围小者提示脑发育不良，头围增长过速常提示为解颅。

（五）胸围

胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。测量胸围时，3岁以下小儿可取立位或卧位，3岁以上取立位。被测者处于安静状态，两手自然下垂或平放（卧位时），两眼平视，测量者立于被测者右前侧，用软尺由乳头向背后绕肩胛角下缘1周，取呼气和吸气时的平均值。测量时软尺应松紧适中，前后左右对称。

初生儿胸围约32cm，1岁时约44cm，接近头围，2岁后胸围渐大于头围。一般营养不良或缺少锻炼的小儿胸廓发育差，胸围超过头围的时间较晚；反之，营养状况良好的小儿，则胸围超过头围的时间提前。

（六）牙齿

人一生有两副牙齿，即乳牙（20颗）和恒牙（28～32颗）。生后4～10个月乳牙开始萌出，12个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。出牙有一定的顺序，乳牙在2～2.5岁出齐。出牙时间推迟或出牙顺序混乱，常见于佝偻病、呆小病、营养不良等。6岁左右开始萌出第1颗恒牙即第一恒磨牙，它长在第二乳磨牙之后；自7～8岁开始，乳牙按萌出先后逐个脱落，代之以恒牙，其中第一、第二双尖牙，代替第一、第二乳磨牙；12岁萌出第二恒磨牙；第三恒磨牙（智牙）一般在18岁时萌出，也有终生不出者。

2岁以内乳牙颗数可用以下公式推算：

乳牙数=月龄-4（或6）

（七）脊柱

脊柱的变化反映脊椎骨的发育。在出生后1年内小儿脊柱生长比四肢快，以后则相反。新生儿的脊柱是直的，到2～3个月能抬头时，脊柱出现颈部前凸，到6个月会坐时出现胸部脊柱后凸；到1岁后会行走时出现腰部脊柱前凸，形成了脊柱的自然弯曲，以保持身体的平衡；到6～7岁时这些弯曲才为韧带所固定。

（八）骨龄

足月婴儿出生时股骨远端和股骨近端的骨骺已骨化（此为判断新生儿胎龄的指标之一）。正常小儿的骨化中心按年龄出现，根据骨化中心出现的时间、数目、形态、融合时间，可判断骨骼发育程度及骨龄，通常采用拍摄左手腕部骨骼的X线正位片观察。正常婴儿在出生4～6个月后出现头状骨及钩骨，到2～3岁时出现三角骨，4～6岁时出现月骨及大、小多角骨，5～8岁时出现舟骨，9～13岁时出现豆状骨，桡骨远端的成骨中心于6个月时出现，尺骨远端的则到6～8岁时才出现。因此小儿1岁时在腕部已有2～3个骨化中心，3岁时有4个，6岁时有7个，8岁时有9个，10岁时全部出现，共10个。6～8岁前腕部骨化中心数约为其岁数加1，正常小儿出现此数目骨化中心的年龄为骨龄。骨龄与实际年龄明显不符时，要考虑疾病可能。如患呆小病等疾病时骨龄明显落后，患真性性早熟等疾病时骨龄明显超前。目前临床也采用图谱或TW3评分法，根据每个骨化中心出现时间、大小、形状、密度等与标准图谱比较，其骨骼成熟度相当于某一年龄标准图谱时，该年龄即为其骨龄。

（九）呼吸、脉搏

呼吸、脉搏的检测应在小儿安静时进行。对小儿呼吸频率的检测可观察其腹部的起伏状况，也可用少量棉花纤维放置于小儿的鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动次数。对小儿脉搏的检测可通过寸口脉切诊或心脏听诊完成。各年龄组小儿呼吸、脉搏的正常值见表1-2。

（十）血压

测量血压时应根据不同年龄选择不同宽度的袖带，袖带宽度应为上臂长度的2/3。袖带过宽测得的血压值较实际血压值为低，过窄测得的血压值较实际血压值为高。小儿年龄愈小血压愈低。

不同年龄小儿血压正常值可用公式推算：（注：1kPa=7.5mmHg）

收缩压（mmHg）=80+2×年龄

舒张压=收缩压×2/3

二、智能发育

智能发育与体格生长一样，是反映小儿发育正常与否的重要指征。智能发育指神经心理发育，包括感知、运动、语言、性格等方面。智能发育除与先天遗传因素有关外，还与后天所处环境及受到的教育等密切相关。

（一）感知发育

1.视觉　新生儿出生后对光感已有反应，强光可引起闭目，能看见15～20cm以内的物体，2～3个月出现头眼的协调运动，4～5个月时开始认识母亲的面容，初步分辨颜色。儿童视力至12岁发育成熟，3岁之前是视力发育的关键期，因此在儿童期应该特别注意孩子科学用眼、注意筛查眼病。

2.听觉　3～7天新生儿听力就相当好，对声音有呼吸节律减慢等反应。3个月出现头转向声源（定向反应）；6个月对母亲的语言有明显的反应；1岁时听懂自己的名字；4岁时听觉发育完善。

3.味觉与嗅觉　新生儿对甜、酸、苦已有不同反应。4～5个月的婴儿对食物的微小改变很敏感，故应适时添加各种辅食，使之习惯不同味道。小儿的嗅觉发育较慢，6个月以后才能分辨香臭。

4.皮肤感觉　包括触觉、痛觉、温度觉和深感觉。触觉是引起某些反射的基础，新生儿已很灵敏。眼、口、手掌、足底等部位，触之即有反应。3个月时已能区分31.5℃与33℃的水温差别，5岁时能分辨体积相同而重量不同的物体。

5.知觉　包括空间知觉及时间知觉。5～6个月时已有手眼协调动作；1岁末开始有时间和空间知觉；3岁能辨上下；4岁辨前后；5岁辨自身左右。

（二）运动发育

小儿运动发育有赖于视感知的参与，与神经、肌肉的发育有密切的联系。发育顺序是由上到下、由粗到细、由不协调到协调。

1.粗运动　新生儿仅有反射性活动（如吸吮、吞咽等）和不自主的活动；1个月小儿睡醒后常做伸欠动作；2个月时扶坐或侧卧时能勉强抬头；3个月可以翻身；4个月时可用手撑起上半身；6个月时能独坐片刻；8个月会爬；10个月可扶走；12个月能独走；18个月可跑步和倒退行走；24个月时可双足并跳；36个月会骑三轮车。

2.精细运动　手指精细运动的发育过程为：新生儿时双手握拳；3～4个月时可自行玩手，并企图抓东西；5个月时眼与手的动作达到协调，能有意识地抓取面前的物品；5～7个月时出现换手与捏、敲等探索性的动作；9～10个月时可用拇指、示指拾东西；12～15个月时学会用匙，乱涂画；18个月时能摆放2～3块方积木；2岁时会粗略地翻书页；3岁时会穿简单的衣服。

（三）语言发育

语言是表达思维、意识的一种方式，语言发育反映神经的发育。小儿语言发育一般可分为四个阶段：①发音阶段：新生儿会用哭声表达饥饿或疼痛，没有其他发音。2个月能发出和谐喉音；3个月发出喃喃之声。②咿呀作语阶段：5～6个月会发出单调音节；7～8个月会发复音，如“爸爸”“妈妈”等，并可重复大人所发简单音节。③单语单句阶段：1岁以后能说日常生活用语，如吃、睡、走等；15个月能说出自己名字；18个月能讲单句，能用语言表达自己的要求，如喝奶等。④成语阶段：2岁后能简单交谈，4～5岁能用完整的语言表达自己的意思，7岁以上能较好掌握语言。

小儿语言的发育，除了与神经发育密切相关之外，还需有正常的听觉和发音器官，并与后天教养有关。

（四）性格发育

性格是指人在对事、对人的态度和行为方式上所表现出来的心理特点，如英勇、刚强、懦弱、粗暴等。

从人的个体性格发展过程来看，小儿性格的形成、变化是在社会生活和教育条件的影响下，经过不断的量变和质变而发展起来的。小儿的性格表现在新生儿期就有相应的反映，比如每当母亲将小儿抱在怀里时，小儿会有积极探寻母乳的表现。在出生后的第2个月，就能对照顾者发出特有的“天真快乐反应”，注视照顾者的脸，手脚乱动，甚至表现出微笑的样子。这种最初的性格表现是多变而不稳定的，个体特征也是不鲜明的。随着小儿不断地成长发育，小儿性格的个体特征逐渐鲜明、稳定。

由于每个人的生活环境、心理特征不同，因而表现在对人和事的兴趣、处理能力、适应程度等方面的性格特点也各不相同。小儿性格特征的形成和建立，是随着小儿的生长发育逐步完成的。性格发育在婴幼儿期常称为个人—社会性行为发育。

婴儿时期由于一切生理需要必须依赖于成人的照顾，因而随之建立的是以相依情感为突出表现的性格。2～3个月的小儿以笑、停止啼哭、伸手、用眼神或发出声音等表示见到父母的愉快；3～4个月会对外界感到高兴的事情表现出大笑；7～8个月会对不熟悉的人表现出认生；9～12个月会对外界不同的事情做出许多不同的面部表情反应；18个月的小儿逐渐建立了自我控制能力，在成人附近可以较长时间独自玩耍。

幼儿时期由于已经能够行走，并且具备了一定的语言表达能力，性格的相依性较前减弱。但是，由于幼儿的行为能力和语言表达能力都非常有限，对成人仍有很大的依赖性，因此常表现为相依情感与自主情感或行为交替出现的性格特征。小儿在2岁左右就表现出对父母的依赖性减弱，不再认生，较前易与父母分开；3岁后可与小朋友做游戏，能表现出自尊心、害羞等。

三、变蒸学说

变蒸是古代医家阐述婴幼儿生长发育规律的一种学说，始见于西晋王叔和的《脉经》。变者，变其情智，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，长其百骸。婴幼儿处于人一生中生长发育的旺盛阶段，其形体、神智都在较快地不断地变化，蒸蒸日上，故称变蒸。

小儿变蒸有一定的规律性，《诸病源候论》等医籍指出：小儿自出生起，32日为一变，两变（64日）为一小蒸，十变五小蒸，历时320日小蒸完毕，小蒸以后是大蒸，前两个大蒸各为64日，第三个大蒸为128日，总计576日，变蒸完毕。《小儿药证直诀》将“变蒸”列于卷首，进一步描述了婴儿期小儿生长发育的特点。小儿在变蒸过程中，不仅其形体不断地成长，其脏腑功能、精神意识也不断地成熟完善，因而形成了小儿形与神之间的协调发展。

变蒸学说在中医儿科基础理论中有着重要地位。第一，它揭示了小儿生长发育是一个连续的渐变的过程，量变的积累会带来质的飞跃，而这种飞跃是婴幼儿特定周期性成熟程度的标志。第二，变蒸学说指出了变与蒸的同步，也就是指出了变其情智和蒸其血脉，形体生长与精神发育应是相应的，否则就不是生理现象。第三，变蒸周期由短到长提示了婴幼儿阶段生长发育速度由快到慢的变化，这也是符合实际的。

变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律对于我们认识小儿的生长发育特点、研究当代儿童的生长发育规律有重要的借鉴价值。但是，有些古代医家认为，变蒸时小儿会出现发热、微惊、耳冷等表现，属于正常表现，不属于病态，无须治疗，这种说法历来引起争议，应予扬弃。