第六节　斜视角的定量测量

对斜视角进行定量测定，包括视远视近以及各诊断眼位的斜视角测定，不仅有助于斜视的诊断及分类，而且有助于手术方案和手术量的确立。如果患者存在明显屈光不正，需在屈光矫正下进行检查。

一、角膜映光法

根据角膜反光点与瞳孔中心的位置关系确定斜视角。角膜映光法（Hirschberg test）的优点是简便，尤其适用于欠配合或者由于单眼视力差或严重运动障碍等原因导致不能交替注视的患者；缺点是它一种粗测方法，而且以瞳孔中心为参照，忽略了Kappa角及隐斜视的影响，因此，如果仅仅为了改善外观，如知觉性斜视，手术量可以参考角膜映光法的测量结果；如果要改善双眼视功能，则要依据三棱镜联合遮盖试验的测量结果。

检查方法见本章第五节。定量见图2-8。

二、弧形视野计检查法

弧形视野计检查法是一种以角膜映光法为基础的利用弧形视野计进行斜视角测定的方法。测量结果以弧度表示，可以与三棱镜度进行转换，1°约等于1.75^△。弧形视野计可以进行视远、视近的第一眼位的斜视角测定，但不能测定其他注视眼位的斜视角，优缺点及适用对象同角膜映光法。

具体检查方法如下：①患者坐于视野计前，将下颌托置于视野计的中心，调整下颌托高度，使患者平视视线等高于视野弧的中心；调整凳子高度，让患者感觉位置舒适。坐姿端正，防止代偿头位；如有屈光不正，应在戴镜下检查。②患者一眼注视视野计中央视标，检查者遮盖其另一眼，并在视野计上移动点光源，当反光点位于非注视眼的角膜中央时，对应的视野计刻度为该眼的视近斜视度；同样方法用于测定另一眼的视近斜视角。③将下颌托向一侧移动，使注视眼对向视野计的注视孔并注视前方6m远的调节视标，另一眼单眼正前方注视正对视野计中央，检查者遮盖非注视眼，并在视野计上移动点光源，当反光点位于非注视眼的角膜中央时，对应的视野计刻度为该眼的视远斜视度；同样方法用于测定另一眼的视远斜视角。④如果患者伴有垂直斜视，可将视野计垂直放置，视近和视远的垂直斜视角检查方法类似于水平斜视的检查。见图2-9。在检查过程中，注意检查者眼、点光源和被检查眼的角膜反光点应该保持三点一线。

三、三棱镜角膜映光法

三棱镜角膜映光法（Krimsky test）是一种以角膜映光法为基础联合三棱镜进行斜视角定量测定方法。其优缺点及适用对象同角膜映光法。

检查方法如下：①让患者注视眼前33cm距离的点光源，检查者在光源的后方观察患者角膜映光点。②根据角膜映光法初步判断斜视方向及度数，并将相应的三棱镜置于患者的一眼，三棱镜尖朝向斜视方向。③对可以交替注视的共同性斜视患者，三棱镜可置于任意一眼，并遮盖对侧眼，让放置三棱镜的眼成为注视眼，注视前方光源，然后去遮盖，观察去遮盖眼的角膜映光点；更换不同度数的三棱镜，直到去遮盖眼的角膜映光点位于瞳孔中心，此时的三棱镜度为该患者的斜视度。这种方法常用于欠配合的低龄患儿。④对知觉性斜视患者，或者有一眼注视差的共同性斜视患者，将三棱镜置于视力好的眼，然后观察注视不良眼的映光点；更换不同度数的三棱镜，直到注视不良眼的角膜映光点位于瞳孔中心，此时的三棱镜度为该患者的斜视度。⑤对非共同性斜视且一眼因严重眼球运动障碍导致不能正位注视的患者，将三棱镜置于患眼，并观察患眼角膜映光点，更换三棱镜，直到患眼的角膜映光点位于瞳孔中心，此时的三棱镜度为该患者的斜视度。

四、三棱镜遮盖法

三棱镜遮盖法是最常用的精确测定斜视角的方法，包括三棱镜交替遮盖法、同时三棱镜遮盖法以及遮盖下三棱镜法。相比三棱镜映光法，三棱镜遮盖法测定的是眼轴偏离角，而不是相对光轴的偏离角，因此，常被用于以恢复双眼视功能为目的的斜视手术定量依据。

（一）三棱镜交替遮盖法（prism and alternate cover test，PACT）

三棱镜交替遮盖法是定量测量水平及垂直斜视角的“金标准”方法，测量结果包括隐斜角和显斜角。具体方法包括：①让患者注视33cm或6m远的调节视标，三棱镜放于偏斜眼前，尖端指向斜视方向；②交替遮盖双眼，遮盖时间要3秒以上，交换遮盖另一眼动作要迅速，在检查中尽量让一眼处于遮盖状态；③观察去遮盖眼是否移动，增减三棱镜度，直到眼球不动，此时的三棱镜度为该眼的斜视度。对共同性斜视患者，三棱镜可以放于任一眼前，不影响检查结果。对非共同性斜视患者，如果双眼还能交替注视，那么应该分别测定第一斜视角和第二斜视角，测量第一斜视角时应该将三棱镜放于麻痹眼前，让健眼作为注视眼；而测量第二斜视角时应将三棱镜放于健眼前，让麻痹眼作为注视眼。

三棱镜交替遮盖法不仅可以测定视远和视近斜视角，还可以测定各个诊断眼位的斜视角。在临床中，对于非共同性斜视患者，常测定患者视远的正前方、两侧、上下方注视以及视近的正前方注视的斜视角，以协助诊断和手术方案的设计。其中不同注视眼位的斜视角测定，可以利用头位的转动来辅助完成。三棱镜交替遮盖法的检查前提同交替遮盖法，适用于能交替中心注视的患者，即患者应具有良好的配合、视力以及眼球运动功能。

三棱镜交替遮盖试验的注意事项包括^［2］：①使用合适的视远及视近调节视标，相当于患者最佳视力上两行视力。②三棱镜的正确放置：如果是树脂三棱镜，三棱镜的后表面应平行于额平面（frontal plane position），也称冠状面；如果是玻璃三棱镜，三棱镜的后表面应垂直于患者视轴（prentice position）；基底同向的三棱镜不要叠加使用，当斜视角较大时，可以将三棱镜分别放于双眼以减少误差，双眼放置三棱镜的检查结果不是简单的代数和，具体见表2-2^［3］；放置三棱镜尽量靠近眼睛，如果患者戴镜，可以将三棱镜与眼镜相贴；三棱镜的放置还要考虑眼球的转动空间，如侧方注视时进行外斜视角测量，应将三棱镜放置在内转位的眼别。③遮盖要充分，以打破融合，包括充分的遮盖范围和时间，更换三棱镜时也保持一眼处于遮盖状态。总之，不合适的三棱镜放置会导致检查结果产生误差，尤以视近时误差较大。

除了上述的注意事项，个人觉得，患者的眼镜是否合适也可以产生测量误差，眼镜本身会产生三棱镜效应。因此，测量斜视角前，明确戴镜患者的眼镜度数和瞳距是否正确也很重要。

（二）同时三棱镜遮盖法（simultaneous prism cover test，SPCT）

同时三棱镜遮盖法用于定量测定显性斜视角，临床常用于小度数斜视的斜视角测定，如单眼注视综合征。具体操作如下：①通过角膜反光法联合单眼遮盖去遮盖法，首先明确显性斜视的诊断、主斜眼别及估算斜视角；②让患者注视33cm或6m远的调节视标，遮盖注视眼，同时将相应的三棱镜放于主斜眼前，尖端指向斜视方向，观察主斜眼是否移动。如果主斜眼出现移动，表明斜视角尚未中和，此时应撤去遮盖和三棱镜，在恢复双眼融合状态下，重复同时三棱镜遮盖试验，更换合适的三棱镜直至主斜眼没有出现移动，此时的三棱镜度为主斜眼的显性斜视度。三棱镜放置方法见三棱镜交替遮盖法。

（三）遮盖下三棱镜法（prism under cover test，PUCT）

遮盖下三棱镜法由Schwartz和Scott首先应用于分离性垂直偏斜（DVD）的斜视角测定。具体操作如下：①让患者注视6m远的调节视标，将合适的三棱镜放于DVD眼前，尖端朝上，并遮盖该眼；②将遮盖转移至注视眼，并观察DVD眼的移动；如果此时DVD眼出现移动，表明斜视角还没有中和，则要更换三棱镜，直到DVD眼不出现移动，此时三棱镜读数为该眼的DVD定量。简单地说，让非DVD眼注视，测定遮盖下DVD眼的斜视角。如果是双眼DVD，则分别双眼进行测定。此方法也适用于分离性水平偏斜的定量测定。此操作关键之处在于遮盖的时间，为了充分打破融合，遮盖时间要5秒以上。

如果将遮盖时间尽量缩短，称为改良遮盖下三棱镜法，可以用于共同性斜视的显性斜视角测定。对交替注视的小度数斜视患者而言，不容易鉴别注视眼及斜视眼，导致同时三棱镜遮盖试验不容易操作，而改良的遮盖下三棱镜试验操作则容易得多。

（四）反转注视试验（reversed fixation test）

反转注视试验有助于明确分离性斜视的诊断，尤其适用于单侧还是双侧分离性垂直偏斜（DVD）鉴别诊断、间歇性外斜视与分离性水平偏斜（DHD）的鉴别诊断。检查原理是分离性斜视违反Hering配偶肌运动法则，双眼不能同时被中和。检查方法见图2-10^［4］。DHD的检查与此类似，三棱镜尖端朝向斜视方向。检查要点是遮盖时间要大于5秒。

五、同视机斜视角测定

同视机不仅可以测量主觉斜视角（存在同时视），还可以测量他觉斜视角；不仅可以测量不水平和垂直斜视角，还可以测量旋转斜视角；不仅可以测量第一眼位斜视角，还可以测量九方位斜视角。同时视机画片图像经过镜筒臂的反光镜反射至目镜（+7.0D）的焦点上，患者经目镜看到的画片好像来自无限远，因此同视机的斜视角读数代表视远斜视角。但是，由于患者进行同视机检查时发生近感反射，所以同视机的斜视角检查结果存在眼位偏内的误差，即内斜视患者的测量结果偏大，外斜视患者的测量结果偏小，不能作为手术定量的标准。虽然同视机测量的斜视角不能作为手术定量标准，但是有助于非共同性斜视的诊断和手术方案设计。具体操作方法见第二章第八节。

六、双马氏杆检查和眼底照相

旋转斜视的主观旋转角可通过双马氏杆检查（double Maddox rod test）及同视机检查进行定量测定。临床中常用双马氏杆试验，具体操作如下：在暗房中进行，患者保持头位端正；双眼分别垂直放置马氏杆于试镜架中，马氏杆标记（最长柱镜）对准试镜架的90°；让患者注视点光源，分别旋转马氏杆至双眼所见光线水平且平行，此时试镜架上马氏杆标记所指读数为旋转度数，马氏杆柱镜上端指向鼻侧为内旋，指向颞侧为外旋（图2-11）。为了便于分辨左右眼，可以右眼放置红玻璃片；如果双眼所见两条水平线重叠，可于右眼前放置一基底向下的三棱镜将其分开以便鉴别。另外，双马氏杆试验不仅可通过分别注视33cm及6m远的点光源进行视近和视远旋转角的测定，还可以进行不同注视方向的旋转角测定。同视机测量观旋转角见第二章第八节。

旋转斜视可通过黄斑与视盘的位置关系进行定性分析和客观旋转角测量，具体可使用检眼镜及眼底照相进行测定和分析。其中眼底照相操作要点：①调整好下颌托和头托，头位要正；②将照相仪移动至一眼正前方，让其注视照相仪里的固视视标；③前后移动照相仪，至视盘和黄斑均清晰，即可照相。临床意义：正位者的黄斑中心凹位于视盘几何中心及视盘下缘之间，如果偏上为内旋，偏下为外旋。还可以利用视盘黄斑夹角定量测定客观旋转角（图2-12）。

七、隐斜角测定

如前所述（第二章第五节），对通过角膜映光法联合遮盖试验怀疑隐斜视的患者，可通过单马氏杆检查明确诊断。如要进行隐斜角进行定量，则可以联合三棱镜，称为单马氏杆联合三棱镜法。具体操作如下：①将马氏杆置于患者右眼前，按柱镜的排列方向分别做水平方向和垂直方向放置；②让患者分别注视正前方33cm及6m远的点光源，并说出光点与线的关系；③如果光点不在线上，根据光点与线的关系，于左眼放置合适的三棱镜至光点在线上，此时三棱镜度为患者的隐斜角度数。

八、特殊类型斜视的斜视角测定

利用以上的方法可以测定不同类型斜视的斜视角。这里主要是梳理了一些特殊类型斜视的斜视角测定方法。

（一）麻痹性或限制性斜视的斜视角测定

如果患眼的运动功能较差导致不能交替中心注视者，可用Krimsky法测定斜视角，此时应将三棱镜放于患眼前，尖端向斜视方向；如果患者能交替中心注视，则可用三棱镜交替遮盖法测定斜视角，当三棱镜置于患眼前，测定的是第一斜视角，当三棱镜置于健眼前，测定的是第二斜视角。在三棱镜交替遮盖试验中，没有放置三棱镜的眼被认为是注视眼，放置三棱镜的眼被认为是非注视眼，这是因为在检查中，没有放置三棱镜的眼是回到原在位注视，而放置三棱镜的眼是处于斜视位注视的。另外，在不同注视方向的斜视度测定中，一般把三棱镜置于运动障碍眼。

（二）分离性斜视的斜视角测定

双眼分离性垂直偏斜（DVD）或分离性水平偏斜（DHD）的定量测定方法见本节的遮盖下三棱镜法（PUCT）。另外，当遮盖法提示单眼DVD时，利用PUCT首先中和主斜眼，然后通过进行反转注视法明确单眼还是双眼DVD；当反转注视检查中发现对侧眼也出现高位，表明双眼DVD，此时在三棱镜中和主斜眼的基础上，利用PUCT定量测定对侧眼的斜视度。

（三）歪头试验及定量测定（Bielschowsky head tilt test）

歪头试验在垂直斜视的鉴别诊断中有重要意义。歪头试验阳性是指头歪向两侧肩时的垂直斜视角相差大于5^△，表明存在斜肌或垂直肌麻痹。根据Wright定律，当歪头试验阳性，且头歪向高位眼侧肩时上斜视度增加者为斜肌麻痹，即高位眼的上斜肌或低位眼的下斜肌麻痹；当歪头试验阳性，且头歪向低位眼侧肩时上斜视度增加者为垂直肌麻痹，即高位眼的下直肌或低位眼的上直肌麻痹。歪头试验是Parks三步法中的第三步，结合前两步和旋转斜视的测定，可以明确单条眼外肌麻痹引起的垂直旋转斜视的麻痹肌。此外，歪头试验还有助于鉴别斜肌亢进是原发性还是继发于同侧斜肌或对侧直肌麻痹，如果歪头试验阴性，斜肌亢进为原发性；如果阳性，则为继发性。另外，值得注意的是，其他类型斜视也可以出现歪头试验阳性，如甲状腺相关眼病、分离性垂直偏斜、重症肌无力、Skew偏斜以及间歇性外斜视，需要结合病史及其他专科检查进行鉴别。

歪头试验定量操作如下（图2-13）：①首先通过角膜映光法及遮盖法明确垂直斜视的诊断、高位眼眼别及估算斜视角；②让患者注视6m远的调节视标，将相应的三棱镜放于高位眼前，尖端朝上，交替遮盖并观察眼球转动情况，更换三棱镜至眼球不动，此时三棱镜读数为患者第一眼位的视远斜视角；③让患者将头分别歪向左右肩，并注视正前方6m远的调节视标，于高位眼前放置相应的三棱镜，尖端朝上，交替遮盖，更换三棱镜至眼球不动，此时三棱镜读数为患者左侧歪头及右侧歪头的视远斜视角。检查注意事项包括：①如果垂直斜视合并水平斜视，可以在另一眼水平放置三棱镜进行斜视角测定；②三棱镜放置方向是相对额平面的方向，不是相对地平面的方向；③垂直三棱镜保持置于同一眼；④其他注意事项同三棱镜交替遮盖。

九、代偿头位测定

常见代偿头位为面转位、头倾位、上颌内收和上抬位，定量测定有助于手术指征的确定、手术方案的设计及疗效观察。当头沿垂直轴旋转为面转位，沿矢状轴旋转为头倾位，沿水平轴旋转为下颌内收或上抬位。骨科量角器是测定代偿头位的经典方法（图2-14）。患者采用坐位，嘱注视正前方5m视力表视标（最佳双眼视力的上一行）或合适视标（儿童可选择），并引导患者表现代偿头位，检查者测量方法如下：①面转位：将量角器置于患者的头顶水平面操作，一臂平行于头部正中矢状线（鼻中线在头部延长线），一臂指向正前方，两臂夹角为面转角度；②头倾位：将量角器置于患者的前方冠状面操作，一臂指向垂直上方，一臂平行于鼻中线，两臂夹角为头倾角度；③下颌内收或上抬位：将量角器置于患者的侧方矢状面操作，一臂指向正前方，一臂平行于双外眦连线在面部的延长线，两臂夹角为下颌内收或上抬角度。

另外，也可以通过三棱镜测定代偿头位，具体方法：嘱患者注视正前方5m视力表视标（最佳双眼视力的上一行）或合适视标（儿童可选择），并引导患者表现代偿头位；如果患者为麻痹性斜视患者，检查者将三棱镜置于运动受限眼，尖端朝向视线方向，更换三棱镜至代偿头位消失，将中和的三棱镜度数转化为弧度并除以2即为代偿头位度数；如果患者为先天性眼球震颤并代偿头位，可以双眼放置等量三棱镜，尖端朝向视线方向，更换三棱镜至代偿头位消失，将单侧三棱镜度转为弧度即为代偿头位度数。

对于先天性特发性眼球震颤伴面转代偿头位的患者，还可以通过测量眼震值估算面转角。具体方法：注视正前方5m视力表视标（最佳双眼视力的上一行）或合适视标（儿童可选择），保持头部正位，用尺子测量患者一眼角膜外缘与外眦角距离；让患者注视前方视标，嘱缓和转动头部至视标最清楚，此时患者表现代偿头位，测量该眼角膜外缘与外眦角距离；两者之差×5°即为眼震值。

以上方法均需要患者配合，而且对混合代偿头位的测定比较困难。为了克服这些缺点，有些学者有利用传感器、数据处理器制作成自动测量仪，只需要配戴于头部即可自动测定。