第九节 其他检查
一、AC/A比率测定
调节与集合是一种联动反射，属于近反射的一部分，实现对焦并对向于近物。调节是注视距离（m）的倒数，用屈光度来表示；集合与注视距离与瞳孔距离相关，用三棱镜度来表示。眼进行调节时同时伴随的集合运动称为调节性集合（accommodative convergence），与调节（accommodation）的比值称为AC/A比率，正常值为4~5。AC/A比率测定有助于非屈光调节性内斜视、高AC/A型外斜视的诊断。测定方法包括梯度法、隐斜法和同视机法。临床上，医生更多地采用梯度法以及视远视近斜视度的比较（>10△）进行判断。
（一）梯度法（lens gradient method）
方法：
如有明显屈光不正，先矫正；检查距离固定（33cm或6m），注视调节视标，采用三棱镜交替遮盖测定斜视角；通过改变屈光度来改变调节，6m检查距离双眼眼前分别放置附加-3D镜片，33cm检查距离的则双眼眼前分别放置附加+3D镜片；放置镜片前后分别测定斜视角。计算公式：AC/A=（△1-△2）/D，其中△1为放置附加镜片前的斜视角，△2为放置附加镜片后斜视角，用三棱镜度表示，外斜为-，内斜为+，D为附加镜片度数，用屈光度来表示，凹透镜为-，凸透镜为+。
（二）隐斜法（Heterophoria method）
方法：
如有明显屈光不正，先矫正；测量瞳距（cm）；检查距离分别为5m和33cm，注视调节视标，采用三棱镜交替遮盖测定斜视角。计算公式：AC/A=IPD+（△1-△2）/3，其中△1为33cm检查距离的斜视角，△2为5m的斜视角，用三棱镜度表示，外斜为-，内斜为+，IPD为瞳距，以厘米为单位。
（三）同视机法
方法：
常规操作见上节。用黄斑中心凹同时视画片，测量主觉斜视角；然后双眼前插入-3D镜片，再测定主觉斜视角；如果测不到主觉斜视角，则改测他觉斜视角。计算公式同梯度法。
二、Kappa角测定
视轴和光轴在角膜投影的夹角称为Kappa角。视轴是指结点与黄斑中心凹连线，对向于注视目标；光轴是指眼球后极中心与瞳孔中心的连线。大多数正常人的黄斑中心凹位于眼球后极中心偏颞侧，因此，视轴与光轴在角膜的投影存在夹角，在角膜投影中心偏鼻侧。注视眼的角膜映光点是视轴在角膜的投影，如果偏鼻侧为正Kappa角，偏颞侧为负Kappa角。生理性Kappa角一般在5°以内。异常Kappa角一般表现为斜视外观，需通过遮盖法与斜视相鉴别。此外，异常Kappa角多源于黄斑异位或非黄斑注视等病理改变，需行眼底检查和注视性质检查进一步明确诊断。
常用的检查方法包括Krimsky法、视野弧法、同视机法，其检查原理相同，检查要点是单眼检查。这里简单介绍Krimsky法：①遮盖一眼，让患者注视眼前33cm距离的点光源，检查者在光源的后方观察患者角膜映光点；②如果映光点在瞳孔中心，Kappa角为0；③如果映光点偏鼻侧，为正Kappa，放置合适三棱镜，尖端朝向颞侧，更换三棱镜至映光点位于瞳孔中心，相应三棱镜度为该Kappa角度；④如果映光点偏颞侧，为负Kappa，放置合适三棱镜，尖端朝向鼻侧，更换三棱镜至映光点位于瞳孔中心，相应三棱镜度为该Kappa角度。
三、冰敷试验
冰敷试验（ice pack test）有助于眼型重症肌无力的鉴别诊断，简单易行。文献报道冰敷试验的特异性高达98%，伴有上睑下垂的敏感性为80%~92%，伴有麻痹性斜视的敏感性76.9%［10］。检查原理是胆碱酯酶在低温环境下呈现活性下降。
检查方法：
①冰敷试验前测定并记录睑裂高度，遮盖一眼，让被检查眼成为注视眼，避免睑裂高度受垂直斜视影响，并注意按压眉弓防止额肌力影响睑裂高度；如伴有复视或斜视则增加视远斜视度测定，采用三棱镜交替遮盖法；必要时行眼外观及眼位照相；②患者采用坐位，闭双眼，自行或请家属帮忙将冰袋放置双眼5分钟；外科手套装冰粒作为冰袋；③冰敷5分钟后，马上检测及记录睑裂高度、视远斜视度及复视程度（伴有复视或斜视），必要时行外观照相及眼位照相。结果判断：睑裂高度增加≥2mm，或斜视度减少10PD以上或减少50%（原斜视度≤20PD）为阳性（图2-26）。
图2-26 冰敷试验
A.冰敷前；B.冰敷后
四、眼眶CT或MRI检查
眼外肌运动障碍包括肌源性、神经源性、神经肌肉接头病变，多与眼眶、头颅、系统性疾病有关，因此，病因诊断显得非常重要。眼眶CT或MRI检查有助于肌源性和周围性眼外肌麻痹的病因诊断，包括甲状腺相关眼病、炎性假瘤、眼眶及鼻咽部肿瘤（原发或转移）、眼眶血管性病变、眼眶骨折、先天性眼外肌缺如或发育不全。
CT机工作原理是计算机球管发射X线，经过人体不同组织时被吸收衰减，探测器把强弱不等的X线等份转变为电能，再经过模拟数字转换器将电能转换成数字，再经数字模拟转变器转换，形成图像。眼眶CT扫描位置分为横断面、冠状面和矢状面扫描，横断面扫描可以清晰显示内外直肌，冠状面可以清晰显示上下直肌和斜肌，矢状面可以显示上下直肌全长。因此，为了清晰显示六条眼外肌，常需进行眼眶CT的横断面和冠状面扫描检查。
五、头颅CT或MRI检查
如前所述，眼外肌运动障碍多与眼眶、头颅、系统性疾病有关，头颅MRI检查有助于神经源性眼外肌麻痹的病因诊断；另外，少数急性共同性斜视的发病也与中枢神经有关。MRI与CT相比，MRI对软组织具有更高的分辨力，CT对密度差较大的组织有较好的显影；CT检查禁用于妊娠妇女，体内有金属物者禁行MRI检查。
MRI机的工作原理：把人体置于特殊的磁场中，用无线电射频脉冲激发人体内氢原子核，引起氢原子核共振，并吸收能量；在停止射频脉冲后，氢原子核按特定频率发出射电信号，并将吸收的能量释放出来，被体外的接收器收录，经电子计算机处理获得图像。
（陈静嫦）