二、休克的临床评估与管理初步

休克是临床常见危重症，早期发现与积极复苏是休克治疗最为重要的环节。由于休克患者不可能只出现在ICU，在外科病房的初始发现与复苏就显得极为重要。

1.休克患者的早期发现

休克的核心是组织缺氧，其诊断主要以临床、血流动力学及生化指标等多个方面为基础，大致可以总结为三个部分。

（1）血压下降：一般情况下，收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，且合并心率增快时，需怀疑休克。需要注意的是，有些既往高血压的患者，可能低血压并不明显。

（2）身体的三个“窗口”出现组织低灌注的表现。

1）皮肤：湿冷、花斑和发绀。

2）肾脏：尿量减少，<0.5ml/（kg·h）。

3）神志：意识改变，包括迟钝、混乱及定向力改变。

（3）高乳酸血症，通常>2mmol/L。

2.休克病因的初步筛查及初始治疗

休克按血流动力学特点分为四类，即低容量性休克、分布性休克、梗阻性休克及心源性休克。通常情况下，这四类休克可以有下列临床表现的异同（表5-0-2）。

其中在病房仍以感染性休克（分布性休克）及低容量性休克最为常见。

应完善的检查包括：血气分析（包括乳酸）［动脉及中心静脉（如果可能）］、血常规、血生化（肝肾功能电解质）、心肌酶、Pro-BNP、凝血功能及D-二聚体、心电图等。根据情况完善影像学检查，如胸片、B超、CT等。超声（包括心脏超声）对于休克的类型鉴别具有极其重要的意义。

3.初步处理

休克早期，必须保证给予患者足够的血流动力学支持，以避免器官功能的恶化和衰竭。在休克原因还没明确时就应该进行液体复苏治疗。一旦明确休克的原因，必须马上对症处理。

休克治疗的三个重要复苏步骤（VIP）如下。

（1）V：ventilation，通气。休克的早期需要增加氧输送，预防肺动脉高压。脉氧饱和度有时并不可靠，通常需要进行血气监测。尽快给予面罩给氧，必要时请ICU建立人工气道给氧保证氧输送。

（2）I：infusion，补液。无论何种类型的休克，容量治疗都是支持治疗的第一步。容量治疗的目的在于调整心脏前负荷达到最佳，使心脏处于最佳做功状态。液体复苏需要考虑以下几个方面的问题：①选择补液的种类，首选晶体，白蛋白在某些低蛋白血症的患者中也许有效；②输液的速度，20~30分钟内输完300~500ml液体；③明确容量负荷试验的目标，通常包括血压升高，心率下降，尿量增加；④明确补液的安全目标，急性肺水肿是最严重的并发症，中心静脉压也许是一个可以使用的目标。

（3）P：pump，泵入血管活性药物。如果液体复苏后，低血压仍持续存在，则需要使用血管活性药物。

1）去甲肾上腺素：是升压药物的首选，它兼具α肾上腺素受体激动作用和温和的β肾上腺素受体激动作用。

2）多巴胺：目前不建议多巴胺用于休克患者的治疗，也不推荐为了保护肾脏而使用小剂量的多巴胺。

3）肾上腺素：因为其可以引发心律失常和内脏血流减少，增加血乳酸水平，目前建议将其作为休克的二线治疗药物。

4）血管升压素：一般只在心排血量较高的患者中使用。

5）多巴酚丁胺：作为强心药物可以选择性增加心排血量，可以改善感染性休克患者毛细血管的灌注。

6）米力农：兼具正性肌力作用和血管扩张作用，有时会出现血压的降低。

4.血流动力学初步监测与管理

在休克的治疗及复苏过程中，需要连续及动态监测相关的指标，包括血流动力学指标及组织灌注指标。

（1）容量负荷试验：

容量负荷试验是床旁判断患者容量反应性的简便手段，对于血流动力学不稳定的患者，容量负荷试验可以定量反映输液过程中心血管的反应，能够快速纠正液体缺乏，并避免液体负荷过多的风险。

容量负荷试验需要在较短时间内输入一定量的液体，输入液体速度越快，作出容量状态判断所需要的液体总量就越少。

容量负荷试验的结果判断需要监测中心静脉压力，一般认为，输液后中心静脉压（central venous pressure，CVP）增加超过5mmHg，提示应停止补液，而<2mmHg提示应当继续补液，而介于二者之间的应当继续评估。如果没有CVP的监测，心率下降是可以替代的指标。

（2）血气分析：

动脉血气分析中，提示组织代谢的主要指标有BE和乳酸。在休克早期，即使血流动力学尚稳定，BE降低及乳酸升高仍然提示存在组织灌注不良，即存在休克，因此是休克早期发现及指导复苏的重要指标。应当注意的是，虽然BE受到的影响因素比乳酸大，但BE较乳酸更加灵敏；即使血气分析结果提示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，亦应提高警惕，结合其他临床指标综合判断患者是否处于休克状态。

在休克治疗过程中，监测动脉血气乳酸的变化，尤其是乳酸清除率，能够一定程度上反映复苏的效果。

有很多外科患者术后为输液留置颈内静脉或锁骨下静脉置管，除了监测中心静脉压力之外，还能够取血监测中心静脉血气，主要是中心静脉血氧饱和度。中心静脉血氧饱和度在一定程度上反映氧供与氧耗的平衡结果，如果中心静脉血氧饱和度降低，多提示氧供不足或氧耗增加。而在无明显贫血、呼吸困难、高热和低氧的情况下，中心静脉血氧饱和度可以间接反映心排血量的情况。一般认为，中心静脉血氧饱和度应当在70%以上。

（3）末梢灌注指数（perfusion index, PI）：

通过末梢脉氧监测可以在很多监护仪上找到末梢灌注指数这一指标。这是一个反映末梢局部灌注情况的指标，受到末梢血流量、末梢血管收缩程度、末梢肢体温度等多种因素影响，在早期发现休克及休克复苏方面仍具有一定的作用，由于其十分简便无创，在外科病房可以进行常规监测。有研究表明，低PI常提示组织灌注不良，在初始复苏之后，PI值未恢复正常通常表明患者出现脏器功能恶化的概率更高。PI的正常值争议较大，一般认为至少应在0.6以上。