四、ICU患者的降阶梯治疗

ICU患者在病情基本稳定之后需要转出ICU，回到外科病房进行针对原发疾病的进一步治疗。但是，由于患者病情本身具有较高的风险，这种风险并不因为从ICU转出而消除，从ICU转出之后，无论是治疗还是监测的强度都有降低，但仍然需要给予相当程度的重视。

1.气道及呼吸

经口腔及鼻腔吸痰是一种不得已的、刺激极强的气道干预手段，通常会在患者出现气道梗阻之后作为一种抢救措施使用，很难作为一种常规的气道干预手段在外科病房实施。因此，在难以进行吸痰操作的情况下，依靠患者自主咳痰能力、充分气道湿化及化痰药物的使用就是维护气道的重要手段。

术后急性肺损伤（acute lung injury，ALI）并不少见，尤其是对于术前存在感染、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）反应较重、术中出入量较大、手术本身创伤较大的患者更需要注意。患者表现为呼吸浅促，主诉呼吸困难，听诊可以发现双下肺呼吸音降低，可合并湿啰音，血气分析表现为低氧合并二氧化碳分压的降低，通常查血BNP不升高。在胸片上通常会表现为典型的“小肺”，并呈现一定程度肺水肿的表现，行CT检查，多发现双肺重力依赖区的实变。

应当鼓励患者积极下地活动，进行呼吸功能锻炼，多拍背咳痰，尽量避免大量正平衡，对于既往存在阻塞性通气功能障碍或长期吸烟的患者，可适当使用支气管扩张药。必要时可予无创机械通气支持治疗。

2.容量、循环、营养

患者从ICU转回外科病房之后仍然应当注意容量的监测，尤其是对于心肺功能、肾功能不全的患者。液体管理与术后营养的给予密切相关。ICU的危重患者通常采用限制性热量支持的策略，通常为20~25kcal/（kg·d），甚至18~20kcal/（kg·d），而在外科病房治疗时，则应当根据疾病所处的阶段进行适当的营养支持。在每天给患者肠内肠外营养时，应当注意液体总量。尤其是患者需要输血、白蛋白、有静脉使用抗生素、保肝药、激素等需要额外液体输入时尤其要注意控制全天的入液总量。

血压的监测仍应当进行。对于基础有高血压病的患者，有些在术后血压会低于平时，应注意不要把术前服用的降压药物贸然全部加用，造成医源性低血压，甚至会引起脏器灌注不良与功能障碍。

3.发热与感染

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是比较重要的院内感染，在ICU内，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率已较前大大降低，术后患者的抗生素使用时间也较前减少，这都有利于减少HAP的发生。转回外科病房后的患者，通常已经不需使用抗生素或最多使用1~2天。预防性抗生素使用并不能阻止HAP的发生。怀疑HAP的患者，可以进行临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS，表5-0-3）评估。同时注意留取痰的病原学资料指导抗生素的使用，监测PCT有助于评价感染控制的情况。CPIS评分更多用于VAP，也可以作为HAP的参考。

通常，CPIS评分超过6分提示存在感染，而治疗后CPIS评分<6分则可以停用抗生素。

导管及血管内植入物感染往往病情急剧加重，常出现寒战、高热及感染性休克。外科患者带有中心静脉导管及外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）的有很多，符合下述三条之一即可诊断导管相关性感染：①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝织炎的表现）。②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。③经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。如果患者出现寒战、高热，继而出现血压下降，提示血行性感染的可能更大。

表5-0-3　临床CPIS系统

怀疑导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）应当留取血培养。至少应留取2套，即导管及外周各留取需氧及厌氧培养各一瓶，每瓶留取10ml血。如需要拔除导管，应留取导管尖端5cm送细菌培养。其结果解释如下：①如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI；②如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI；③如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也提示可能为CRBSI；④如果两套血培养均阳性，而且来自导管血培养的细菌数量至少5倍于外周静脉血培养的CFUs/ml，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI（适用于手工定量血培养系统）；⑤如果仅是来自导管的血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为导管寄生菌或采集时污染；⑥如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其他感染证据时则提示可能为CRBSI；⑦如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI。

留取血培养的同时应当留取PCT，并监测PCT的变化。患者出现严重的感染性休克而PCT不升高应考虑非细菌感染。抗生素应当优先覆盖革兰氏阳性球菌，推荐使用万古霉素，对于免疫抑制患者、中性粒细胞减少的患者、体内已知有耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌定植的患者应当联合用药覆盖耐药革兰氏阴性杆菌。怀疑念珠菌血症者，应当选用棘白菌素类抗真菌药，对于没有进行过抗真菌治疗，所在医院克柔念珠菌、光滑念珠菌感染风险较低的患者可以使用氟康唑。

4.心理

有研究表明，相当多的患者从ICU转出后会对ICU的治疗过程留下负性记忆，ICU相关焦虑的发生并不少见。另外，阿片类及苯二氮类药物的使用对于患者的神经精神系统功能可能造成一定的影响，如药物依赖、戒断症状等。因此，在外科病房，对于这部分患者，情况严重的应当请心理医学科会诊。

（丁欣）