第二节 甲状腺疾病

【背景知识】

甲状腺位于甲状软骨下方，第2至第4气管环水平，分为左右二叶及中间的峡部相连。峡部常有向上发出锥状叶。甲状腺有两层包膜，内层为甲状腺固有被膜（真被膜），外层为甲状腺假被膜，手术分离甲状腺应在真假被膜间进行；甲状旁腺位于两层被膜间隙内，多在甲状腺上下极的背侧，上旁腺位置相对固定，下旁腺变异较多。

1.血供

双侧甲状腺上、下动脉（颈外动脉第一支）；静脉主要有甲状腺上、中、下静脉。

2.神经

喉上神经起自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，舌骨平面发出内支、外支；喉返神经亦起自迷走神经，左侧绕主动脉弓，右侧绕右锁骨下动脉，向上行于气管食管沟内，上行至甲状软骨下角入喉。

3.颈部淋巴结

美国头颈外科协会将颈部淋巴结分为6组（图6-2-1）。Ⅰ组：包括颏下群（ⅠA）与下颌下群（ⅠB），两者以二腹肌前腹为界；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组（侧方淋巴结）：颈内静脉上群、中群、下群（三者间分别以舌骨及环状软骨水平为界）；Ⅴ组：颈后群（斜方肌前缘到胸锁乳突肌后缘）；Ⅵ组（即中央组）：包括喉前、气管旁、气管前淋巴结等（上至舌骨，下至胸骨上窝，两侧至颈血管鞘）。Ⅶ组：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。

图6-2-1　颈部淋巴结分组

临床中需要外科治疗的常见甲状腺病症主要包括两类：甲状腺结节及甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。

甲状腺结节是最常见的外科临床问题，发病率约4%，其发生率与性别（男女比约1：4）、年龄（发病率随年龄升高）、放射暴露及碘摄入异常相关。甲状腺结节大多数为良性（95%），主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，而甲状腺恶性病变仅占3%~5%。此类患者临床诊治要点是，通过详细的临床评估，发现其中恶性或怀疑恶性者。

甲亢是循环中甲状腺素过多导致基础代谢增高、自主神经兴奋的一类临床综合征，其病因多样。需要外科解决的甲亢主要是毒性弥漫性甲状腺肿（Graves disease或toxic diffuse goiter，即原发性甲亢）和毒性结节性甲状腺肿（toxic nodular goiter，即继发性甲亢），其中后者又分为结节性甲状腺肿继发甲亢（toxic multinodular goiter）及高功能腺瘤（toxic adenoma）两类。此类患者诊断多不困难，重要的是准确把握手术指征，充分术前准备，防止甲状腺危象。