三、鉴别诊断

aHUS与其他TMA尤其是经典型HUS和TTP的临床表现极为相似，在诊断过程中还应通过各项实验室检查、基因筛查等手段综合判断、仔细鉴别。

（一）典型HUS

典型HUS大多与腹泻相关，有前驱胃肠道感染症状，因此也称腹泻相关型HUS，多数预后较好。主要发生在产志贺毒素（Shiga toxin，Stx）的出血性大肠埃希氏菌（Shiga toxin-producing Escherichia coli，STEC）导致的肠道感染后5～7天，其中最常见的血清型主要为O157：H7或O104：H4，O126：H11、O103：H2、O111：NM、O121：H19及O145：NM等。此类患儿中80%以上表现出严重的血便。其诊断主要依据为：最近2周有腹泻病史，“HUS三联症”，粪便、排泄物中培养分离出产志贺毒素的大肠埃希氏菌或血清Stx检测阳性。典型HUS为一自限性疾病，治疗上以对症支持治疗为主，症状较轻者仅需维持水电解质平衡即可。血浆置换（plasma exchange，PE）和抗补体治疗的疗效不确切，急性期抗生素治疗可能加重病情。

（二）TTP

TTP是经典的TMA之一。其主要特征为血小板减少症，微血管病性溶血性贫血和不同程度的缺血性器官损伤（特别是脑、心脏、肾脏和胃肠道）。典型者表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰竭、神经系统损害及发热，并称为“五联症”。但经典的TTP五联症已不多见，且多为病程晚期。当出现不明原因的微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状即TTP“三联症”时应高度疑诊TTP。

TTP分为先天性和获得性。先天性TTP（congenital TTP，cTTP）特征为ADAMTS-13基因突变导致ADAMTS-13活性持续严重降低至<10%，但无抗ADAMTS-13抑制性自身抗体。获得性TTP（acquired TTP，aTTP）也称免疫性TTP，指血液中存在抗ADAMTS-13抑制性自身抗体导致的TTP，又分为2类：致病原因明确的aTTP（如结缔组织疾病、巨细胞病毒感染、药物等导致的aTTP），称继发性aTTP（secondary aTTP）；未能找到明确的致病原因者则称特发性aTTP（primary aTTP）。

目前认为ADAMTS-13活性降低导致的血浆超大血管性假性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）多聚体不能被降解而大量积聚在TTP发病中起关键作用。凡怀疑为TTP者，应尽快完成血浆ADAMTS-13活性测定及抗ADAMTS-13抗体测定，尽量在开始血浆治疗前留取标本。ADAMTS-13活性<10%可确定诊断。但少数活性在10%～20%的TMA患儿最终也诊断为TTP。抗ADAMTS-13自身抗体可分为中和性和非中和性，两者在体外均可与ADAMTS-13结合，但只有中和性抗体才抑制ADAMTS-13活性，又称为ADAMTS-13抑制物（主要是IgG）。若ADAMTS-13活性<10%，同时抗ADAMTS-13 IgG阳性，可确诊为aTTP，然后再继续确定是特发性还是继发性aTTP。若ADAMTS-13活性<10%，抗ADAMTS-13IgG阴性，提示cTTP，怀疑cTTP者应行基因分析，发现存在ADAMTS-13等位基因突变的病理性纯合子或复合杂合子可确定cTTP。

（三）其他原因所致HUS

1.钴胺素C缺乏症

钴胺素C缺乏HUS较罕见，多见于新生儿，多表现为呕吐、生长迟缓、肌张力减低、吃奶差等症状，偶有成年病例发生。是由编码甲基丙二酸尿症和同型半胱氨酸尿症的基因（MMACHC）纯合或复合杂合突变引起的，实验室检查多表现为高同型半胱氨酸、低甲硫氨酸血症以及甲基丙二酸尿症。

2.自身免疫性疾病

以系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征等为代表的自身免疫性疾病也常出现与HUS相似的临床症状，主要通过对相关抗体如抗核抗体、抗DNA抗体、抗磷脂抗体等的实验室检查进行鉴别。

3.感染

除了产志贺毒素的大肠埃希氏菌外，其他病原微生物，如肺炎链球菌、甲型流感病毒H1N1、巨细胞病毒、甲型和丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷型病毒、EB病毒等也可引起HUS。诊断aHUS应通过实验室相关检查排除这类感染因素。

4.恶性高血压

恶性高血压也常出现HUS的临床表现，同时aHUS患儿也可有恶性、急进性高血压的表现。因此，对于血压控制尚可但仍出现HUS的患儿应进一步鉴别aHUS。

5.移植后HUS

常见于器官移植或干细胞移植的患儿。若是由aHUS导致肾衰竭的患儿进行肾移植，移植后aHUS复发的可能性大。

6.恶性肿瘤

胃肠道、乳腺、肺部以及前列腺恶性肿瘤的患儿可出现HUS。