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患儿男，14岁（2003年2月出生）。家族史：父母身体健康，否认家族遗传病史及心脏病猝死史。1年前跑步过程中出现晕厥，表现为跑步约100m时出现头晕，眼前发黑，站立不稳，面色苍白，意识丧失，无肢体强直抖动，约6～7分钟症状缓解，缓解后伴乏力，言语四肢活动如常。入院前1个月再次出现先兆晕厥，表现为跑步约200m时出现头晕、心悸、耳鸣、视物模糊、站立不稳倒地，无意识丧失，约5分钟后症状缓解，缓解后诉头痛，言语、四肢活动如常。
【查体】血压100/65mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神反应好，呼吸平稳，无发绀。皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，口唇黏膜红润，咽无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心脏相对浊音界不大，HR 60次/min，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部平坦，触诊质地较软，肝脾肋下未及，未触及包块，肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音存。正常男孩外阴。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常，末梢温暖，脉搏有力。腹壁反射（+），双侧膝腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-）。
【检查】心电图：窦性心律，正常心电图。超声心动图：二尖瓣轻度反流。24小时动态心电图：第一次（入院前），24小时总心搏96 512次，偶发室性期前收缩72次，可见双向成对室性期前收缩一对，室性期前收缩在心率快时出现。第二次行动态心电图监护系统（入院后），24小时总心搏94 103次，偶发室性期前收缩25次，可见两种形态的室性期前收缩，且集中于最快心率时间段。平板运动试验（图8-4）：运动中出现双向室性期前收缩及多形性室性心动过速，恢复期可见房性心动过速、心房扑动。胸片：心肺膈无著变。心肌酶：CK 75（72～182）U/L，CK-MB 11（0～24）U/L，CK-MBmass 1.7（0～5.04）ng/ml，cTnT 0.01（0～0.022 3）ng/ml，LDH 2 45（120～300）U/L，LDH同工酶：LDH 1 21.7%，LDH 2 31.5%。血电解质：Na+141.5mmol/L，K+ 5.19mmol/L，Cl- 102.0mmol/L，Ca2+2.48mmol/L，P3+ 1.52mmol/L，Mg2+ 0.79mmol/L，均正常。头颅MRI平扫：脑质未见异常。头颅MRA血管造影：未见异常。动态脑电图：清醒脑电图正常，睡眠脑电图正常。
图8-4 平板运动试验
A.运动中出现双向室性期前收缩（箭头所指）；B.运动中出现多形性室性心动过速；C.恢复期可见房性心动过速、心房扑动
【诊断】
1.儿茶酚胺敏感多形性室性心动过速 男孩，14岁，1年内晕厥2次，2次晕厥均与运动密切相关，静息12导联心电图未见明显异常，未见Q-T间期延长，超声心动图未见明显异常，24小时动态心电图提示偶发室性期前收缩，呈双向室性期前收缩或两种形态室性期前收缩，且出现在最快心率时间段，平板运动试验提示运动后出现双向室性期前收缩及多形性室性心动过速，恢复期可见房性心动过速、心房扑动。
2.血管迷走性晕厥？ 青春期男孩出现晕厥，应考虑血管迷走性晕厥，但后者多于持久站立或体位由卧位/蹲位快速变直立位时出现，此患儿晕厥与运动相关，需先除外心源性晕厥；平板运动试验提示运动后出现双向室性期前收缩及多形性室性心动过速，提示心源性晕厥，不支持血管迷走性晕厥。
3.致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）？ 年长儿心源性晕厥，还应注意ARVC，后者也是与运动相关的晕厥，运动中也会出现多形性室性心动过速，但ARVC心电图右心导联可见Epsilon波，超声心动图有右室发育不良，伴随室壁瘤，结合基因检测可协助诊断。
【治疗】口服美托洛尔1.5mg/（kg·d），分2次。建议基因检测，结果回报RYR2基因突变（表8-3），支持CPVT诊断。
患儿基因检测结果分析：
1.变异解释 RYR2基因（位于1号染色体）1个变异。
2.基因关联疾病及其遗传方式 儿茶酚胺敏感多形性室性心动过速1型，AD。致心律失常性右室发育不良2，位置：chr1：237632418-237632418。变体：NM_001035。核酸：c. 1639A>C（外显子17）。氨基酸：p. N547H。无携带：先证者男为杂合，父亲为野生型，母亲为野生型。
3.变异致病性解读 ①生物学意义上，RYR2变异c.1639A>C（外显子17），可能有害；②在文献方面，2014年INTERNATIONAL JOURNAL OF LEGAL MEDICINE 报道在15个不明原因猝死的患儿中，有3例患儿发现了3个可能的致病变异，其中包括p.N547S氨基酸的变异；③分布率（MAF）：正常人数据库（DYDF、dbSNP、千人基因组、千人北方、ExAC）中未见收录；④在结构危害性方面，本变异为错义突变，蛋白结构预测可能有害（Provean、Polyphen2、Sift、Mutationtaster、M-CAP、REVEL）。
4.遗传学意义
（1）儿茶酚胺敏感多形性室性心动过速1型支持致病。
理由：先证者杂合denovo突变，符合常染色体性显性遗传（autosomal dominant，AD）疾病发病机制。先证者及家系成员表型及基因型的分离：符合。
（2）致心律失常性右室发育不良2型支持致病。
理由：先证者杂合denovo突变，符合常染色体性显性遗传疾病的发病机制。先证者及家系成员表型及基因型的分离：符合。
临床特征吻合度（红色高亮为与患儿临床相关特征）：儿茶酚胺敏感多形性室性心动过速1型的临床特征：痫性发作、心房颤动、室性心动过速、晕厥致心律失常性右室发育不良2的临床特征——右心室心肌病、室性心律失常、室壁瘤、劳累诱发的多形性室性心动过速。
表8-3 患儿基因检测结果
