第二节　创面愈合与创面修复

创面愈合是一个主要由细胞因子、细胞外基质和各种细胞等相互协调的复杂过程，创面修复是创面愈合的重要组成部分，有效的创面修复需要一系列精密的多因素调控。

一、创面愈合

（一）创面愈合的三阶段

1.炎症期（1～6天）

主要表现为伤后5～10分钟受损血管即出现收缩，同时由血小板和纤维蛋白凝结成凝块（凝血级联反应终产物）参与凝血。由组胺、5-羟色胺（血小板分泌）和一氧化氮（内皮细胞）介导，从而引起血管舒张和通透性增加。此外，由血小板产物（α-颗粒）、凝血级联反应、补体激活（C5a）、组织产物和细菌产物发出趋化信号引起细胞迁移。

细胞迁移首先发生细胞与血管壁黏附增加，进而发生细胞渗出穿过血管壁，纤维原可产生细胞迁移的起始基质。在这一过程，不同的细胞发挥不同的作用：如中性粒细胞在24～28小时产生炎性产物和吞噬作用，是伤口愈合的非关键因素；巨噬细胞在48～96小时成为主要细胞种类（直到成纤维细胞增生），是对伤口愈合最关键的协调生长因子；淋巴细胞在5～7天产生，其功能不明，可能调节胶原酶和细胞外基质（extracellular matrix，ECM）重塑。

组织损伤引发的炎症反应，是一种防御反应，为创伤部位随后的愈合准备，是机体血管化组织对损伤的反应。主要包括：①细菌和其他病原体进入创面；②创面处血液中的血小板释放凝血蛋白；③肥大细胞分泌介导血管扩张和血管收缩的因子，传送血浆、血液和中性粒细胞到受伤部位；④中性粒细胞和巨噬细胞通过吞噬作用去除病原体；⑤巨噬细胞分泌细胞因子，趋化免疫细胞到创面处并激活参与组织修复的细胞；⑥炎症反应持续进行、直到异物被消除以及创面修复。在细胞和分子水平，炎症是多个系统的受体和配体共同调节的结果，影响着转录和翻译后的进程，这对宿主防御机制和消除感染十分必要。在正常的愈合过程中，炎症反应的特征是特定的白细胞亚群在空间和时间上的模式变化。任何失调的炎症反应将使创面难以愈合，从而形成慢性难愈创面。

2.纤维增生期（4天～3周）

基质形成过程主要有成纤维细胞在2～3天进入伤口，7天成为主要细胞，5天至3周时高效分泌胶原黏多糖（glycosaminoglycan，GAG）产生：先为透明质酸，然后是4-硫酸软骨素、硫酸软骨素B和硫酸肝素，紧接着胶原产生，随后血管化增加，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）/一氧化氮（NO）引起血管化过程。

该期与炎症期可重叠，可支持上皮再生、心血管的形成以及成纤维细胞进入并分布于细胞外基质。此阶段开始时，巨噬细胞已经开始降解纤维血凝块，侵入的内皮细胞和成纤维细胞迅速充填该空间。迁移的成纤维细胞产生生长因子，诱导角质形成细胞迁移和增殖。活化的巨噬细胞产生多种细胞因子，如血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）和肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）。这些生长因子诱导成纤维细胞产生角质细胞生长因子，进而诱导创面再上皮化。

3.成熟/重塑期（3周～1年）

3～5周后胶原分解与合成达到平衡，之后在数量上没有大的变化。胶原组织增加和交联更强，同时Ⅰ型胶原取代Ⅲ型胶原，恢复4：1比例，而GAGs、水分、血管及细胞数量下降，使得张力高峰出现在60天时，相当于受伤前力量的80%。

在这个阶段，所有损伤后激活的进程均逐步减弱或停止。大部分内皮细胞、巨噬细胞和成纤维细胞凋亡或离开创伤部位，留下一个含有少量细胞的团块。团块主要包括胶原和其他细胞外基质。上皮与间质的相互作用可不断调节皮肤的完整性和动态平衡。此外6～12个月之后，细胞外基质开始从Ⅲ型胶原为主的状态转化成Ⅰ型胶原为主的状态。这个过程由仍留在瘢痕部位的表皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞和巨噬细胞分泌的基质金属蛋白酶完成，这可以加强组织修复的抗拉伸性。然而，该组织永远不会恢复到未受伤时皮肤的状态和性质。

（二）胶原产生

胶原由3个多肽缠绕在一起成为螺旋，高浓度的羟脯氨酸和羟赖氨酸（只在胶原、弹力纤维和补体C1q中发现）。根据氨基酸序列不同有时超过20种胶原存在：Ⅰ型，最丰富（90%身体胶原），主要存在于皮肤、肌腱和骨；Ⅱ型，角膜和透明软骨中；Ⅲ型，血管和肠壁，子宫和皮肤（皮肤中Ⅰ/Ⅲ比例是4：1）中；Ⅳ型，只在膜的基质中存在。甲状旁腺素、肾上腺皮质激素和秋水仙碱可激活胶原酶，而血清α2-巨球蛋白、半胱氨酸和孕激素则发挥抑制胶原酶作用。

胶原作为细胞生长的依附和支持物，能诱导上皮细胞等的增殖、分化和移行。创面愈合过程中，组织内的胶原与成纤维细胞在创面收缩中有重要作用。成纤维细胞内的收缩成分是创面收缩力的重要来源。瘢痕组织的成熟、胶原类型与创面收缩很有关系。富含Ⅰ型胶原的基质比含Ⅲ型胶原的基质收缩更明显，未成熟的肉芽组织中含有较多的Ⅰ型胶原，比成熟瘢痕收缩更明显。成纤维细胞与肌成纤维细胞收缩创面的作用是在与胶原相互作用下进行的。

（三）生长因子

血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）：由血小板、巨噬细胞和角质细胞分泌，生物学效应包括趋化作用、促进伤口愈合。

白介素-1（interleukin 1，IL-1）和TNF-α：由中性粒细胞分泌，可以控制成纤维细胞和胶原的上调与下调。

转化生长因子-β（transforming growth factor beta，TGF-β）：由巨噬细胞和血小板分泌，可以促进胶原产生、重塑、上皮化和趋化作用。

血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）：角质细胞和血小板来源，在血管形成中发挥作用。

此外，还有表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF），成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factors，FGF），胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor，IGF），角质细胞生长因子（keratinocyte growth factor，KGF）等。

大量的临床研究已证实，生长因子在创面愈合中发挥关键作用，在慢性创面中低表达。尽管早期有研究用生长因子治疗慢性创面，但传统的单剂量生长因子注射治疗结果收效并不明显。令人失望的结果背后的原因可能与多种因素有关，如生长因子所固有的短半衰期、复杂的创面局部微环境、蛋白酶的丰富活性、如何有效地进行局部应用等。但最新的组织工程和再生医学的研究进展为未来生长因子应用提供了能够以空间为导向的方式，从而可以拓展或改进局部应用多种生长因子的技术。这些技术主要包括聚合物系统、支架和水凝胶等，当生长因子以这种仿生方式传递时，局部的靶向创面损伤组织修复可以得到明显改善。相比于传统的局部给药方式，新型给药方式的改进，具有潜在的促进慢性创伤加速愈合的能力。

（四）上皮化

失去接触抑制的细胞在伤口边缘或在附属器中（未穿透全层的伤口）变平，打破与邻近细胞的接触（整合素），随后细胞越过创面与另一个细胞接触，然后重建接触抑制。在伤口边缘细胞迁移过程中，基底细胞更进一步从伤口边缘后方增生至需要桥接伤口的细胞数量，从而在迁移停止后从基底层到角质层重新建立表皮。

再上皮化是创面愈合的一个关键组成部分。皮肤如发生上皮化障碍将直接导致创面的不愈合。其主要过程由于激活角质细胞增殖、迁移、分化和重组的深层真皮结构，进而形成新的上皮及附属器。角质细胞来源于上皮干细胞，作为表皮的主要细胞成分，主要位于毛囊隆突和表皮的基底层。表皮损伤后，来源于毛囊隆突和表皮的基底层上皮干细胞转变成角质形成细胞，参与创面再上皮化。相比于毛囊隆突来源的上皮干细胞所发挥的短暂的促进上皮化作用，来源于表皮基底层的上皮干细胞发挥长期的上皮损伤修复作用。

（五）创面收缩

创面收缩主要由散布于肉芽化的伤口的肌成纤维细胞，其胞质内有收缩性微管和明显的细胞黏附结构（桥粒和囊斑黏附成分），其作用是收缩整个创面。第3天开始出现，在10～21天时到达高峰，在收缩完成后消失。当伤口内真皮成分较多时收缩较少，就像全厚皮比刃厚皮的后期挛缩要少一样。

（六）创面愈合类型

1.一期愈合

伤口边缘在数小时内对合良好。

2.二期愈合

伤口通过收缩和表皮化自行愈合。

3.延期愈合

亚急性或慢性伤口通过锐性清创将其转成急性伤口，然后一期愈合，与一期缝合的愈合类似。

（七）创面愈合的影响因素

影响创面愈合的因素主要包括：增生性瘢痕和瘢痕的倾向性因素、导致愈合延迟的遗传性因素、典型的胶原和弹性蛋白生成和分解异常，可导致皮肤松弛加速、脆性增加和弹性减小时可能导致全身性问题（如动脉瘤）。例如，弹性假黄色瘤（胶原分解增加）、皮肤弹性过度（又名埃勒斯-当洛斯综合征，Ehlers-Danlos syndrome，胶原异常交联）、早老症、维尔纳综合征、大疱表皮性松解症等。

不同的皮肤类型，如色素沉着（Fitzpatrick分型）、弹性、厚度、皮脂腺情况和部位（如肩部、胸骨、耳垂等）、年龄等也会影响愈合速度。

此外，虽具体机制不详，但研究表明肥胖患者所引起的低水平炎症反应可阻碍创面的愈合。体育锻炼可能加速创面愈合。相比于雄激素对创面愈合过程的干扰，雌激素发挥正向促进创面愈合的作用。而应激抑制创面愈合作用，其作用的机理可能与应激过程产生相关联的神经免疫活动有关。

1.系统性因素

合并基础疾病，如糖尿病、动脉粥样硬化、肾衰竭、免疫缺陷、营养缺乏、微量元素缺乏（如锌、铜、铁等）、低蛋白质（如清蛋白、前清蛋白、腺苷蛋氨酸或结合珠蛋白等）等也会影响创面愈合。近年来的研究表明，神经内分泌和免疫反应在创面愈合中发挥重要作用。主要通过相关的细胞，如T细胞、肥大细胞、巨噬细胞合成并分泌相应的介质和免疫因子，从而发挥作用。

与类固醇作用相反，维生素被发现可参与创面愈合调控，可发挥促进表皮化（维生素A）、胶原代谢（维生素C）和抗氧化物、稳定胞膜（维生素E）的作用。当缺乏时会导致维生素C缺乏病，如成纤维细胞不成熟、胶原合成缺乏、毛细血管出血、张力下降等。

2.药物因素

不同的药物或其他因素也可影响创面愈合，如吸烟可增加血管收缩（尼古丁，也包括尼古丁口香糖），从而增加碳氧血红蛋白并减少携氧量（一氧化碳）。类固醇使伤口愈合能力减弱，抗肿瘤药减少成纤维细胞增殖和伤口收缩，如在伤口闭合10～14天后再应用，则没有不良反应或很少。抗炎药物可能减少胶原合成约45%，而山黧豆素可阻止胶原交联，降低张力，β-氨基丙腈（BAPN）可能应用于减少瘢痕组织的治疗。

3.局部因素

除异物本身可以携带细菌或有些异物（如火药微粒、磷粒等）本身具有一定的组织毒性外，异物还可以刺激周围组织，加重急性炎症期的反应过程。各种血管病变（如脉粥样硬化等）导致心排血量、远端灌注及氧携带量等不足是愈合失败和伤口感染的最常见原因。局部临床感染（细菌总量 > 105个），可减少氧张力，降低pH，增加胶原酶活性，延缓上皮化和血管形成，延长炎症期和水肿期，从而使得创面愈合延迟。

4.慢性创面

慢性创面中金属蛋白酶过多，促使细胞外基质反转，从而延缓伤口愈合。因此临床中慢性伤口清创去除过多的肉芽组织和金属蛋白酶，将其转化为急性伤口状态，从而促进愈合。侵袭性压疮是由于高比例的胶原酶活性和保护机制缺失引起（如糖尿病神经病变或脊髓损伤等）。放射因素可导致小血管瘀滞/阻塞，破坏成纤维细胞，对细胞核造成慢性损伤。此外，湿度（加速表皮化）、温度（增加张力，更好地灌注）、自由基（由缺血、再灌注、炎症、放射、维生素缺乏或化学成分造成活性氧成分增加）均可影响创面的愈合。

干细胞（如表皮、骨髓来源的干细胞、诱导的多能干细胞等）在创面愈合中发挥重要作用，主要包括：多能干细胞在损伤部位局部微环境作用下，转变为相关的组织修复细胞，发挥促进创面愈合的作用；在创面局部发挥自分泌和旁分泌的作用，分泌大量组织再生和创面愈合相关的生长因子。虽然利用干细胞的再生医学研究进展很快，但离临床推广应用还有距离。这主要归因于缺乏干细胞的基本生物学信息，仍然不足以证明其临床应用的有效性。目前大多数临床研究都在静脉中应用间充质干细胞，因此了解它们在血流中的转运十分重要。此外，由于很难了解移植的间充质干细胞定位于何处，更好地了解其归巢机制有可能揭示间充质干细胞如何发挥治疗作用。例如，目前还不清楚在创面处应用的机制是否具有位置特异性。此外，有研究提出，血小板可能在将干细胞募集到损伤部位的过程中起到了重要作用。更好地理解组织归巢过程中干细胞的应用机制，将使我们能够制订新的策略以促进这些稀有细胞募集。

小RNA是存在于真核生物的一类新的调控因子。与其他小干扰RNA（siRNA）一样，miRNA通过mRNA去稳定化和翻译抑制作用，实现转录后的基因沉默。miRNA已成为整体创伤愈合过程中的一个关键调控环节。

（八）瘢痕

增生性瘢痕一般高出皮面，但仍在原瘢痕界限范围内，比瘢痕疙瘩更为常见（占伤口的5%～15%）。主要好发于张力部位、面部和屈肌面，切除和辅助治疗后复发率较低。而瘢痕疙瘩通常生长超出原伤口边界，可能出现于有深部损伤的情况（较增生性瘢痕更少见），可受基因和内分泌影响（在青春期和妊娠期生长增加）。极少消退，对切除和治疗更抵抗。

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的组织学相似，区分主要通过临床表现（表1-2-1）。

二、创面处理

（一）创面处理的基本原则

创面修复是指由于不同致伤因素所致皮肤软组织缺损后，自身组织通过再生、修复或人为干预治疗，从而达到创面愈合目的的一系列过程。愈合分两种：一期愈合，即组织修复以原来的细胞为主，仅含少量的纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好；二期愈合，即以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。因此，在处理创面时，应采取合理的措施，创造条件，争取达到一期愈合。创面愈合因病理生理过程不同分为急性创面愈合和慢性创面愈合，其处理原则也存在差异。

（二）急性创面处理的基本原则

1.创面局部因素和全身情况

当致伤因素严重时，如碾压伤、撕脱伤、电击伤、烧伤等，常伴有生命体征不稳定，甚者出现失血性休克、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。此时，若不考虑全身情况，一味追求创面的修复，则会产生严重的后果。所以，创面修复要以生命体征平稳、全身情况稳定为先决条件。

2.清创

外科清创术能有效清除创面上几乎所有的坏死组织。狭义上讲，清创术是指清除创面上明显失活的、沾染或污染的组织和异物的外科处理过程；广义而言，对创伤或感染造成的深部坏死组织的手术切除也属于清创术的范畴，或称之为扩创。清创要求因创面不同而不同：①清洁创面不需要进行清创，伤口清洗或消毒后选择适当的方法及时覆盖创面；②开放性伤口，常常有污染应行清创术，使之由污染创面变成清洁创面，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6～8小时内清创一般都可达到一期愈合。如果伤口污染较重或处理时间已超过伤后8～12小时，但未发现明显的感染者，皮肤缝合暂不完全闭合，伤口内留置引流条。24～48小时伤口未发现明显感染者，可拔除引流，并通过预留线，闭合创面。如伤口已经感染，则应拆去缝合线按感染伤口处理。③感染创面则采取清创引流，促进肉芽组织生长。若创缘周围组织有感染迹象，还应全身应用抗生素。

少数创面组织呈渐进性坏死，往往需要反复多次清创。

3.尽早以外科手段修复创面

创面修复应把握尽早原则，力争达到一期愈合。方法有换药，缝合，植皮，皮瓣和肌皮瓣，游离皮瓣，人工真皮与自体表皮复合移植等。

（三）慢性创面处理的基本原则

1.病因诊疗

在慢性创面愈合过程中某些病因导致了其愈合进程的停滞或受阻，因而明确病因是关键。

（1）有些创面的形成可以找到明确病因，积极去除病因，如异物或坏死组织、控制感染、改善循环等，创面往往能得到完全愈合。

（2）有些创面的形成虽可找到明确病因，但无法去除，只能通过缓解或治疗减轻，如糖尿病、截瘫等，为创面提供适合愈合的基础条件。

（3）有些创面的形成找不到明确病因，此时需多考虑一些少见、罕见病种，力求寻找到病因。否则，即使暂时封闭了创面，复发也难以避免。

2.创面床的准备

慢性创面的特征就是愈合困难或“停滞”，而创面准备的目的就是通过一系列的治疗措施将慢性创面的分子、细胞环境转换成类似急性可愈合的创面。目前，普遍认同的创面床准备的基本原则即“TIME”原则，“T”清除创面坏死组织（tissue），“I”控制炎症、减轻感染（infection/inflammation），“M”保持创面正常的湿度为肉芽组织生长和创面上皮化创造条件（moisture），“E”去除创缘迁移受损的表皮（epidermis，non migrating）。

3.修复创面

慢性创面修复常见方法如换药，缝合，植皮，皮瓣和肌皮瓣，游离皮瓣，皮肤扩张术，人工真皮与自体表皮复合移植，DSA血管扩张、支架置入，血管旁路移植术等。慢性创面愈合过程影响因素很多，因此也需要考虑心肺功能、营养状况，影响创面愈合的并发症、血流动力学、湿润平衡、压力、水肿、温度、pH等。

鉴于以上，大多数创面处理的基本原则可总结如下：

（1）改善全身情况。

（2）清除失活组织。

（3）减少创面的生物负荷。

（4）改善血流（保暖、输液、血管再通）。

（5）减轻水肿（抬高患处、加压包扎）。

（6）适当地使用敷料，选择性地应用生物敷料。

（7）必要时使用药物治疗法。

（8）必要时使用皮片或皮瓣等移植手术关闭创口。

（四）创面处理的方法

1.清创

通过减轻生物负荷，为创面愈合提供条件，分为非外科性清创和外科清创术。

（1）非外科清创包括：①自溶性清创，通过自身能力去消化和去除自身坏死组织；②酶类清创，通过内源性或外源性酶类消化和去除坏死组织；③生物清创，通常使用幼蛆消除坏死组织并留下存活组织，并通过数种机制来促进愈合，包括酶清除，减少细菌数，刺激创面基底，是一种非常有效的治疗；④机械清创，借用外力去除细菌、外来物或坏死碎片，方法包括敷料的应用、液体灌注系统、涡流、脉冲灌洗等。

（2）外科清创术是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。包括：①切痂清创术，通常指筋膜切除清创术，重者延展至脂肪层或更深层组织；②削痂清创术，切除薄层的焦痂直到有活性真皮或其下方的脂肪层，能最大限度地保留了活性组织，以达到恢复最佳功能和外观的目的；③皮肤摩擦术，是削痂清创术的改良，该方法比削痂更精细，出血量更少；④激光清创术，依靠光热激光的凝结作用清除坏死组织；⑤超声清创术，利用超声波的“空化效应”，有效去除坏死组织，杀灭细菌；⑥水动力清创术，通过特殊装置产生一个高压微细水柱喷射流对创面进行精细清创，高速流动的气体附近会产生低压形成真空，产生吸附作用，从而将失活组织、细菌和生物膜切除并从创面上回吸收走；⑦脉冲灌洗，分为低压和高压系统，作为一种机械清创的附属产物，其价值仍存在争论。

2.换药

指各类创口或创面，由于局部组织病理反应，出现渗液、感染或坏死、组织缺损等不同的临床表现而采取恰当的处理，包括检查伤口、清除脓液、分泌物及坏死组织、清洁伤口或创面及敷料和包扎等。换药不能简单理解为更换敷料，它是预防和控制伤口或创面感染，消除妨碍创面愈合因素，促进其愈合的重要措施，对创面进行恰当的换药，能为手术修复提供一个良好、健康的创面床，甚至达到创面直接愈合。

（1）换药常用消毒剂

1）碘：碘是高效消毒防腐剂。临床上2%碘酊用于皮肤消毒及防治皮肤创口感染，2%碘甘油用于各种黏膜炎症。使用后1分钟，用70%～75%乙醇脱碘。碘对皮肤、黏膜有刺激性，浓度过高可引起皮肤发泡、脱皮和皮炎，皮肤外用有微量被吸收。偶有碘过敏反应。

2）聚维酮碘（碘伏）：聚维酮碘是碘与表面活性剂聚维酮相结合而成的新型消毒剂，聚维酮（聚乙烯吡咯酮）起载体和助溶作用。对碘过敏者慎用。黏膜创伤或感染，用0.025%～0.1%溶液冲洗或涂擦；皮肤感染或消毒0.5%溶液局部涂擦。

3）乙醇（酒精）：乙醇是常用的皮肤消毒剂。临床上皮肤消毒：75%（体积分数）局部涂擦；防止褥疮：40%～50%（体积分数）局部涂擦长期卧床皮肤消毒；高热患者的物理降温：20%～30%（体积分数）涂擦皮肤。

（2）换药常用的药物

1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：一般用于肉芽组织创面或感染创面的清洗、湿敷，主要是为了冲洗和湿化。使用拧干的湿生理盐水纱布湿敷覆盖创面，有利于创面组织的生长，同时利用纱布引发的虹吸现象充分引流、清理创面的分泌物。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6～8小时就会进入对数增生期，故对于感染严重的创面，要做到勤换药（最好3～4次/d）。不当的（面积大、时间久）生理盐水湿敷可以引起创面的感染加重和组织水肿。

2）高渗盐水：3%～10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面，目的是创面能达到局部脱水作用。浓度不宜太高，一般为2%～3%即可，浓度过高可引起剧痛。

3）3%过氧化氢（双氧水）：与组织中的过氧化氢酶接触后迅速分解释放出氧，对细菌组织发生氧化作用，干扰其酶系统功能，发挥杀菌和除臭作用。主要用于清洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口及化脓性伤口和溃疡，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。也可以去除黏附的敷料和伤口的血痂或分泌物。

4）0.1%～0.2%依沙吖啶溶液（利凡诺）：能抑制革兰氏阳性菌，对链球菌有较强的抗菌作用。多用于外科创伤、皮肤黏膜的洗涤和湿敷。对皮肤急性网状淋巴管炎湿敷有治疗作用。和碘制剂有配伍禁忌，故使用碘伏消毒后，需用无菌盐水冲洗清洁后，方可外用本品湿敷。

5）2%莫匹罗星软膏：局部外用抗生素，与系统抗生素不易发生交叉耐药。对皮肤感染有关的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌有很强的抗菌活性。对耐药金黄色葡萄球菌也有效。亲水性软膏可直接涂抹于创面，主要用于原发性皮肤感染，如脓疱病、疖痈、毛囊炎等及继发细菌感染的创面、溃疡。

6）锌制剂（磺胺嘧啶锌）：磺胺嘧啶具有抑菌作用，对多数的革兰氏阳性及阴性菌、酵母菌和其他真菌均有良好抗菌作用，且不为对氨基苯甲酸所拮抗。锌能破坏细菌的DNA结构，也具有抑菌作用，锌离子的释放满足了上皮修复所需，有控制感染和促进创面愈合的双重作用。主要用于烧伤继发创面感染、外伤所致新鲜创面、慢性溃疡和脓腔。

7）银制剂（磺胺嘧啶银，sulfadiazine-Ag，SD-Ag）：磺胺嘧啶的抑菌作用，联合所含银盐的收敛作用，可促进创面干燥、结痂和早期愈合。

8）生长因子：在目前发现的众多生长因子中，重组人表皮生长因子（recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）和重组牛碱性成纤维细胞生长因子（recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）较为成熟。

rhEGF具有促进皮肤与黏膜创面组织修复过程中的DNA、RNA和羟脯氨酸的合成，加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖，从而缩短创面愈合时间。适用于Ⅱ度烧伤创面、残余小创面、慢性溃疡创面和供皮区新鲜创面。因其无抗菌作用，对于感染和慢性创面，应先进行清创，去除坏死组织，有利于药品和肉芽组织、创缘表皮充分接触，提高疗效。遇酒精、碘制剂会变性，致活性降低，因此使用消毒剂消毒后，应再用生理盐水冲洗创面后再用该药品。

rb-bFGF对来源于中胚层和外胚层的细胞具有促进修复和再生作用，可以改善局部血液循环，加速创面愈合。临床多用其凝胶直接外涂于清创后创面，适当包扎，有保湿的作用。

9）中药类：如东方一号、红油膏、生肌散、生肌玉红膏等，具有止痛、拔毒生肌、排毒、去腐等作用。

（3）换药常用的敷料：

敷料是指对创面或伤口进行覆盖或填充治疗的一类物质的总称。所有敷料都应该具有以下几个基本性能特征：①保护创面或伤口，避免刺激和再损伤；②控制感染；③缓解或减轻疼痛；④保湿；⑤主动治疗，能促进愈合或最大程度恢复功能；⑥安全无毒无抗原性；⑦便捷；⑧经济。目前，临床常用敷料如下：

1）纱布（棉垫）：使用最早、最为广泛的一类敷料。优点：快速吸收渗出液；成本低；使用及取材方便。缺点：通透性高，容易使创面干燥；黏着创面，更换时会造成再次性机械性损伤；隔离作用差，交叉感染发生率高；用量多，更换频繁，增加工作量。

2）合成纤维类敷料：此类敷料优缺点与纱布类同，一些产品还具有自黏性，使用起来方便。

3）银离子敷料：为水化胶敷料中加入含银化合物，与水分接触后释放出具有广谱抗菌效能的银离子，在保湿的同时，还在伤口或创面表面提供长效的抗微生物效应。

4）水胶体类敷料：其主要成分是一种亲水能力非常强的水胶体，为羟甲基纤维素钠颗粒，与低过敏性医用粘胶，加上弹性体、增塑剂等共同构成的敷料主体，其表面是一层具有半透性的多聚膜结构。优点：能吸收创面渗出液，并形成一种凝胶，保持创面湿润；具有自溶性清创作用；形成凝胶，保护暴露神经末梢，减轻疼痛；更换敷料时不会造成再次机械性损伤；形成凝胶，具有隔离作用，可避免外部感染或污染；具有自黏性，使用方便；更换敷料次数减少。缺点：由于其封闭性，不能用于感染性伤口或渗出多的创面，常需要使用其他辅助敷料来加强吸收性能。

5）水凝胶敷料：主要成分为水、羟甲基纤维素钠、果胶、动物胶等，使创面湿润，利于上皮移行，促进巨噬细胞活化，以达到自溶清创的效果，但容易导致周围皮肤浸渍。

6）泡沫敷料：为高分子材料发泡而成的敷料，表面常覆盖一层多聚半透膜，有些还具有自黏性，主要成分聚氨基甲酸乙酯、硅胶等。该敷料可吸收大量渗出液、减少浸润，能提供一个湿润、温暖及密闭的伤口愈合环境，适用于渗液较多的创面，不适合干燥的创面和有痂皮的创面。

7）藻酸盐敷料：为海藻中提取的天然多糖碳水化合物，为一种天然纤维素。该敷料具有吸收渗液高、有一定的止血性、保湿效果好、促进创面愈合等特点，但不适合干燥的创面。

8）胶原蛋白敷料：主要成分胶原蛋白从动物提取，抗原性弱。可生物降解和重吸收，为表皮细胞附着、迁移和增殖提供支撑，组织相容性好，吸水性强。但不具备抗感染能力，不适于感染伤口或有坏死组织的伤口，且价格昂贵。

3.负压创面治疗技术

负压创面治疗技术，国际上通用名称为负压创面治疗（negative pressure wound therapy，NPWT），尚有较多的其他命名，如吸引创面闭合疗法（suction wound closure therapy，SWCT）、表浅负压疗法（topical negative pressure，TNP）、真空辅助封闭（vacuum assisted closure，VAC）、封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）、真空封闭技术（vacuum assisted closure，VST）、封闭创面吸引（sealed surface wound suction，SSS），是指利用可控制负压的真空敷料促进急慢性伤口愈合的治疗技术，该技术系统由伤口敷料、封闭伤口的医用半透膜、负压传导和调节器材、负压动力源组成，将吸引装置与封闭的伤口敷料链接，通过吸引使伤口保持在负压状态。对于负压创面治疗技术促进创面愈合原理，目前尚未完全明确，也缺乏严格的临床试验对照研究。相关文献认为其作用原理完全符合创面床准备的基本原理，即“TIME”原则。

（1）NPWT适应证：

①各种急性创面（开放性创伤、撕脱伤、电击伤创面、面积较小的烧伤创面、贯通性创伤、筋膜减张切开创面、胸骨切开术后创面、开放性腹部创面等）；②各种慢性创面（压迫性溃疡、糖尿病足和溃疡、静脉淤滞性溃疡、愈合不佳的术后伤口、伤口周围潜行的窦道、放射性创面等）；③受皮区或供皮区；④骨髓炎（经清创处理后）；⑤术后高张力缝合伤口（瘢痕整形术、全厚皮供皮手术缝合）。

（2）NPWT禁忌证：

①直接暴露的血管、神经或器官，被放射线照射或缝合的血管；②有癌变的创面；③伴有厌氧菌感染的深部创面和湿性坏疽；④较大血管的活动性创面。

4.氧疗

利用氧气促进创面愈合的处理方法，分局部氧气治疗和高压氧舱治疗。局部氧气治疗，即使用局部装置，如塑料袋、吸氧面罩、保鲜袋或人工肛门袋等，罩住创面后用绷带或胶带封闭袋口，通过插入的连接管释放纯氧治疗慢性创面；高压氧舱治疗，即全身氧疗，使用纯氧加压单人舱或压缩空气加压的多人舱，通过患者面罩、头部氧帐或气管插管，吸入纯氧而治疗创面。

5.创面处理的外科方法

（1）缝合：

是针对组织损伤或是在外科手术中将机体组织闭合的一种医学方法，主要有缝合针及附带的缝线来完成。随着外科手术学的发展，缝合线的材料、尺寸及形状也随之得到长足的发展。在创面修复过程中，无论是择期手术还是进行Ⅰ期缝合的急诊创面修复手术，最终目的是试图通过缝合使离断的组织对合起来，使其在无外力辅助的情况下伤口也可以得到最佳愈合。

（2）皮肤移植术：

是将自体皮肤由某一部位切下其部分或全层厚度，完全游离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力和生理功能，以达到修复创面的目的。其中，提供皮肤的部位称为供皮区，受皮的部位称为受皮区。

皮肤移植的分类及特点：皮片按移植皮肤的厚度不同可分为刃厚皮片（表层皮片）、中厚皮片（断层皮片）、全厚皮片及含真皮下血管网皮片四种。①刃厚皮片移植，平均厚度约为0.2～0.3mm，组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮乳头层。优点是生命力强，能较长时间地依靠血浆渗透性维持生存，且容易切取，供区不受限制、愈合迅速、不留瘢痕。缺点是质地脆弱，缺乏弹性，不耐磨压，后期易挛缩、色泽深暗、外形差。主要适用于感染的肉芽创面，大面积皮肤缺损，咬除骨皮质以后的新鲜松质骨创面等。②中厚皮片移植，平均厚度为0.3～0.6mm，包含表皮及部分真皮层，相当于全层皮肤厚度的1/3～3/4。根据其厚度可分为薄中厚皮片（厚度0.3～0.5mm）和厚中厚皮片（厚度0.5～0.75mm）。该类皮片介于全厚和刃厚皮片，兼有两者的优点，易于成活，挛缩小，柔软，耐磨，功能较好，供皮区又能自行愈合，应用范围广泛。但供皮区常遗留增生性瘢痕是其主要缺点。适用于修复面部或关节处皮肤缺损，或切除瘢痕或肿瘤后所遗留的创面；修复功能部位的新鲜创面。③全厚皮片移植，包含表皮与真皮的全部，但不附有脂肪组织。优点是皮片存活后弹性好，柔韧，耐磨压和负重，后期挛缩小，色泽与正常皮肤近似，功能和外观均较满意。缺点是成活较困难，仅能在新鲜创面生长，有感染的创面不易成活，且供皮区需直接拉拢缝合，在使用面积上常受限制。适用于面部皮肤的缺损修复；功能部位组织修复；手掌、脚底等新鲜无菌创面修复等。④含真皮下血管网皮片移植，该类皮片也称超全厚皮片，包含皮肤全层和真皮下血管网及少许脂肪。完全存活后皮片更加柔软、富有弹性，能耐受磨压，挛缩小，但对受区创面条件要求高，止血必须彻底，制动固定要确实，加压包扎固定时间需要2～3周。主要使用于颜面、颈部和手足、四肢关节等部位无菌创面的修复。

（3）皮瓣：

由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织所组成，在其形成过程中必须有一部分与本体相连，称之为蒂部，蒂部是皮瓣转移后的血供来源，有多种形式，如皮下组织蒂、肌肉血管蒂、血管蒂等。

皮瓣分类较繁杂，如按形态可分为扁平皮瓣和管型皮瓣，按转移方式可分为局部皮瓣与远位皮瓣，按皮瓣血液循环类型可分为随意型皮瓣和轴型皮瓣（可进一步分为游离皮瓣），按照携带组织的成分可分为单一组织皮瓣（筋膜瓣、肌瓣、骨瓣等）和复合皮瓣（筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣、骨肌皮瓣和感觉皮瓣等）。

使用范围较广，包括：①有骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的创面，且无法利用周围皮肤直接缝合覆盖者；②虽深部无组织缺损外露，但为了获得良好的外形和效果，或为获得满意功能效果时；③器官再造需要以皮瓣为基础时；④面颊、鼻部、上颚等部位的洞穿性损伤，除制作衬里外，也通常需要具有丰富血供的皮肤覆盖；⑤慢性溃疡或创面，尤其是放射性溃疡、褥疮或其他局部营养缺乏很难愈合的伤口等。

（4）皮肤软组织扩张术：

是指将皮肤软组织扩张器植入正常皮肤软组织下方，通过注射壶向扩张囊内注射液体以增加扩张器的体积，使其对表面皮肤软组织产生压力，促进皮肤和软组织的细胞分裂增殖及细胞间隙的扩大，进而增加皮肤面积，或通过皮肤外部机械牵引力使皮肤软组织扩展延伸，利用新增加的皮肤软组织进行组织修复和器官再造的一种方法。

6.创面治疗新进展

（1）组织工程皮肤：

是将真皮成纤维细胞与细胞外基质替代物混合制成人工皮肤，或单纯使用多孔的细胞外基质替代真皮植入创面，表面移植上皮细胞覆盖或待自身上皮覆盖取代病损的皮肤。组织工程化皮肤可分为表皮替代物、真皮替代物和复合皮肤替代物。其研究分为三个环节：种子细胞、支架材料和体外重扩建技术。在皮肤种子细胞的研究主要集中在表皮种子细胞的研究。支架材料方面，目前用于皮肤组织构建的种类较多，天然材料有胶原、纤维蛋白胶、壳聚糖及脱细胞真皮基质等；人工合成材料如PGA、聚氧化乙丙烯等；复合材料如胶原-壳聚糖网状支架、胶原-硫酸软骨素海绵支架等。

（2）皮肤干细胞：

成体干细胞是指存在于一种已经分化的组织器官中的未分化细胞，这种细胞能够自我更新并且能够分化形成该类型组织的细胞。皮肤干细胞也是成体干细胞的一种，目前证实在皮肤中至少含有5种成体干细胞，包括表皮干细胞、真皮间充质多能干细胞、黑色素干细胞、造血干细胞及内皮干细胞等。对于体表皮肤的缺损，往往缺乏毛囊、汗腺等皮肤附属器，而自体皮肤移植又缺乏足够的供皮区时，可以考虑表皮干细胞制备的人工皮肤替代物移植。表皮干细胞作为具有增殖和分化能力的干细胞，可以作为组织工程种子细胞的来源，通过依附于特定的支架上，可以构建组织工程皮肤。

（3）基因疗法：

是在基因水平通过基因转移方法，应用基因工程和细胞生物学技术，将遗传物质导入某患者的特定细胞内，使导入基因表达，以补充缺失或失去正常功能的蛋白质，或者抑制体内某种基因过量的表达，达到基因替代，基因修正或增强的目的，最终可以治疗疾病。在慢性创面愈合过程中，基因转移技术将治疗性基因插入细胞，使系统内基因持久或短暂地表达，合成并传递特异的蛋白进入伤口。对于慢性创面治疗，可以采取的基因治疗主要分为两大类，即病毒性载体系统和非病毒载体系统，目前基因治疗前景可期，但尚需注意实用性与安全性。

（4）自体富血小板凝胶：

富血小板血浆是新鲜全血经过特定的离心方式制备而成的富含血小板和白细胞的血浆，通过其血小板浓度可以达到普通血浆血小板浓度的3～7倍，其包含的各种生长因子浓度相对更高。自体富血小板凝胶是富血小板血浆加抗凝剂后被钙离子激活形成的凝胶状物质，在激活形成凝胶过程中，血小板通过脱颗粒作用，释放多种生长因子，促进创面生长和抗菌作用，适用于糖尿病溃疡等慢性难愈性创面。

（祝　联　霍　然）

参考文献

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