第六章　穿支皮瓣

穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血，由皮肤和皮下组织构成的一种皮瓣类型，其供血血管为穿支血管（ 包括动脉穿支和静脉穿支）。穿支皮瓣依靠其特殊的血液供应模式，摆脱了对肌肉组织供血的依赖，以更加轻盈灵活的姿态出现在修复重建的舞台上，为临床上大部分创面提供了良好的一期修复效果，同时更重要的是，避免了供区肌肉功能的损害，是一种更加微创的修复工具。

一、历史回顾

穿支皮瓣自首次被报道以来，已近30年，无数患者因这一技术而受益，这一全新的皮瓣类型和技术理念，从最初的不被接受发展到现在，已被广泛应用。关于穿支皮瓣的起源存有争议，但是学界一般认为，1989年，Koshima等发表的以腹壁下动脉为蒂的、不带腹直肌的下腹部皮瓣报道是穿支皮瓣研究的开端，并认为穿支皮瓣不但保留了肌皮瓣可靠的血供，还可极大降低供瓣区损害、减轻患者术后疼痛、加快康复进程；针对不同缺损，还可对穿支皮瓣进行准确设计、修剪，获得较长血管蒂；穿支皮瓣处于血液高灌注状态，切取超长穿支皮瓣时，皮瓣亦可成活。穿支皮瓣发展的历史可以分成三个阶段。第一阶段（1989—2000年）：概念提出和发展。在这一阶段，为数不多的专家学者执着于穿支皮瓣的研究和普及工作，进行了大量开拓性的工作。第二阶段（2000—2010 年）：全面普及。随着有关穿支皮瓣概念、术语和分类等共识的形成，穿支皮瓣的研究和使用在世界范围内逐渐深入和普及。第三阶段（2010年至今）：推广应用，回顾反思。2010年以后，穿支皮瓣的概念和技术在更多医学专业得到进一步推广应用，学者们对穿支皮瓣的应用经验进行深入回顾和反思。

二、穿支皮瓣定义与分类

从穿支皮瓣提出之日起，关于穿支皮瓣这一概念就存在巨大争议。2001年9月，第五届国际穿支皮瓣教程在比利时根特召开，针对存在的争议，与会专家就穿支血管和穿支皮瓣的定义及分类进行了探讨，讨论结果以专家共识形式发表，这就是大家后来熟识的穿支皮瓣“根特”共识。该共识将穿支血管分成5种类型：①仅穿过深筋膜的直接穿支血管；②主要为皮下组织提供血液供应的间接肌肉穿支血管；③主要为肌肉提供血液供应，并发出次级血管分支，为皮下组织提供血液供应的间接肌肉穿支血管；④穿过深筋膜前，在肌肉纤维之间的肌束膜内走行的间接肌束膜穿支血管；⑤穿过深筋膜前，在肌间隔内走行的间接肌间隔穿支血管。并就此提出了穿支皮瓣的6个释义：①穿支皮瓣由皮肤和/或皮下脂肪组织构成，为皮瓣提供血液供应的血管为穿支血管，这些穿支血管有可能穿过深层组织（主要是肌肉），或在深层组织（主要是肌肉）之间走行；②肌肉穿支血管是指穿过肌肉，并为其上的皮肤提供血液供应的血管；③肌间隔穿支血管是指仅通过肌间隔，并为其上的皮肤提供血液供应的血管；④由肌肉穿支血管提供血液供应的皮瓣称为肌肉穿支皮瓣；⑤由肌间隔穿支血管提供血液供应的皮瓣称为肌间隔穿支皮瓣；⑥必须按照营养动脉或血管来命名穿支皮瓣，而不是按照皮瓣下方的肌肉来命名穿支皮瓣；如果以1条血管为蒂可以切取多个穿支皮瓣，就应该依据皮瓣解剖学位置或其下肌肉的不同，对每一个穿支皮瓣进行命名。“根特”共识将此前有关穿支皮瓣的认识进行了很好的总结，极大促进了穿支皮瓣的推广与普及，很好地汇总了当时人们对穿支皮瓣的认知。

三、穿支皮瓣的命名

学者们曾尝试应用不同的方法对穿支皮瓣进行命名，包括按照解剖学位置（如股前外侧皮瓣）、源动脉（如胸背动脉穿支皮瓣）或皮瓣下的肌肉（背阔肌穿支皮瓣），众说纷纭。为了交流方便、消除混乱，关于穿支皮瓣的标准命名法，学界认为应按照发出穿支血管的源动脉命名穿支皮瓣。例如，对于传统的股前外侧皮瓣，如果其穿支血管来自旋股外侧动脉，且穿过股外侧肌抵达股前外侧区，则应命名为旋股外侧动脉穿支-股外侧肌皮瓣（LCFAP-VL）。但是，上述命名方法也存在不足，比如对于穿支血管类型、源血管情况、血管解剖学变异情况都没有体现。基于此，许多学者提出了自己的解决方案。例如，为了同时体现近端源血管、血管剥离方法、穿支类型和穿支血管穿过的肌肉，Sinna等提出了更为复杂的穿支皮瓣命名方法。举例来说，如果以来自旋股外侧动脉降支、穿过股外侧肌的2条肌皮穿支血管为蒂切取穿支皮瓣，则将这一皮瓣命名为：LCFA-DB-VL-mc（2）perforator flap，即旋股外侧动脉-降支-股外侧肌-肌皮穿支血管（2条）穿支皮瓣。这种命名法的优点在于尽可能详细地说明了穿支皮瓣的特性，缺点是过于繁复，不易推广。目前学界尚缺乏一种广为接受的命名法，为了学科发展，急需一种完善的穿支皮瓣命名方法。我们认为，理想的命名法应该做到：①充分尊重传统；②有利于对手术进行准确记录；③便于不同的学者之间进行学术交流；④尽量简练，从而易于掌握和推广。

四、临床应用

30年来，文献中报道了数量众多的穿支皮瓣，这些皮瓣各有适应证和技术要点。随着时间推移，有些皮瓣在临床上被广为接受，成为修复缺损和再造器官的常用修复材料；有些皮瓣则逐渐淡出，不再被使用或很少使用。在为数众多的穿支皮瓣中，有4个穿支皮瓣，因研究深入、应用广泛而被称为4个伟大的穿支皮瓣（the great four flaps），以下进行简述。

（一）腹壁下动脉穿支皮瓣

1989年，Koshima和Soeda首次报道该皮瓣；1994年，Allen和Treece报道应用该皮瓣实施乳腺癌乳腺切除后的乳房再造。目前，该皮瓣已取代下腹部横行腹直肌肌皮瓣，成为自体组织乳房再造的“金标准”，极大降低了腹部供瓣区的损害和畸形，缩短了患者术后的康复时间。有关该皮瓣的解剖、穿支定位、皮瓣设计、塑形等，已得到深入研究，应用腹壁下动脉穿支皮瓣实施乳房再造已成为融会外科技术和美学的一门艺术。该皮瓣还可用于头颈部和下肢缺损的修复。

（二）股前外侧皮瓣

1984年，Song 等首次报道该皮瓣。目前，股前外侧皮瓣是临床应用最多的皮瓣之一，广泛用于修复头颈部和四肢缺损。旋股外侧动脉发出众多分支，为大腿前侧的肌肉、筋膜和皮肤提供血液供应；嵌合组织瓣可根据受区需要，切取包含不同类型组织的复合组织瓣，更加精准地修复缺损。采用flow through皮瓣技术，股前外侧皮瓣在修复肢体缺损的同时，还可避免损伤或重建重要的肢体血管。作为近端蒂或远端蒂带蒂皮瓣，可修复自下腹部、大转子区、会阴部，至小腿近端的缺损。股前外侧皮瓣位置隐蔽、供区继发损害小、设计灵活，被誉为修复重建外科领域的万能皮瓣。

（三）胸背动脉穿支皮瓣

1995年，Angrigiani等首次报道该皮瓣。胸背动脉穿支皮瓣设计灵活、血管蒂长，可切取面积较大的皮瓣。作为游离皮瓣，可广泛用于修复头颈部、躯干和四肢缺损；带蒂转移可用于乳房再造、腋窝和胸壁缺损的修复。

（四）臀上动脉和臀下动脉穿支皮瓣

1993年，Koshima等报道以骶骨旁穿支为蒂的臀动脉穿支皮瓣。1995年，Allen和Tucker报道应用臀上动脉穿支皮瓣实施乳房再造。对于不能或不适合切取下腹部皮瓣的患者，可切取臀部皮瓣用于乳房再造，具有供区损害轻、与对应的肌皮瓣相比血管蒂长、无需静脉移植、脂肪组织量充足、切口瘢痕隐蔽等优点。

现在，各种类型穿支皮瓣移植已成为修复重建外科缺损修复和器官再造的常用手段之一。还有一些基于穿支皮瓣的概念被不断提出和应用。1991年，Hyakusoku等提出螺旋桨皮瓣的概念；2006年，Hallock提出穿支蒂螺旋桨皮瓣。这种设计新颖的局部皮瓣转移方式已成为缺损修复常用方法。2004年，Wei和Mardini首次撰文报道自由设计的穿支皮瓣，核心理念包括：①用多普勒超声等工具探测到穿支血管信号；②采用逆向剥离方法获得足够长度的血管蒂。以上述穿支血管为蒂，切取穿支皮瓣，既可带蒂转移，也可游离移植。而据Taylor的解剖学研究发现：人体皮肤口径≥0.5mm的穿支血管平均为374条。如此众多的穿支血管构成潜在的穿支皮瓣供血血管。现在，外科医生在修复缺损和再造器官时，可供选择的组织瓣类型多样，数量众多，可针对不同患者定制个性化的治疗方案。

（臧梦青　刘元波）