肺癌外科治疗一直发挥着重要的作用，随着相关学科与技术的发展，肺癌外科领域也日新月异，本文主要从CT筛查与磨玻璃（ground glass nodule，GGN）病变、肺癌腔镜微创手术与开放手术比较、淋巴结清扫、新辅助化疗、术后辅助治疗等这几个方面回顾近期外科领域的一些研究进展。

在肺癌治疗中，磨玻璃病变日益受到重视，随着筛查的普及以及CT诊断技术的提高，越来越多的磨玻璃病变被发现，其中恶性比例相对较高，应密切随访。Kaneda等的研究发现，在随访过程中病变范围有缩小的患者尤其值得注意，其研究中半数GGN有缩小，而这些改变可能恰是肿瘤转化成侵袭性腺癌的时间，此时应及时采取外科干预。在CT筛查后发现肺部结节的干预措施的分析中发现，对于肺部结节，应行定期复查，必要时穿刺活检以明确诊断，这样能够减少对肺部良性病变的手术，同时作者的分析也提示，对于肺癌这样一个非手术治疗治愈率极低的疾病而言，CT筛查能够发现更多早期病变，减少全肺切除的手术，改善手术效果，能够提高治愈率，降低死亡风险。2014年Journal of Clinical Oncology上发表了低剂量筛查发现肺结节后以血浆microRNA联合CT筛查结果能够使假阳性率进一步下降，避免不必要的诊治。2013年Lancet Oncology也关注了筛查发现肺癌治疗的问题，外科治疗还是立体定向放疗？考虑到明确诊断及精准分期的优势，手术切除应是能耐受手术患者的最佳选择，而且手术还能够发现那些跳跃淋巴结转移，提供更详细的病理学诊断发现病理上的危险因素，而立体定向放疗可应用于高手术风险患者。低剂量CT筛查肺癌的获益得到认可，因此筛查之后如何处理这些早期或是极早期病变是需要关注的问题，其中也包括了一些原本不需要治疗的良性结节。筛查发现了早期病变，而这些“患者”不同于既往常规因症状诊断的肺癌患者，在这些病变中是否可以开展亚肺叶切除，以及这些患者中淋巴结清扫是否也有意义是值得今后外科学者关注的问题。

胸腔镜技术在肺癌外科中逐渐普及，但胸腔镜在肺癌治疗上的是否存在优势一直是争论的焦点。在胸腔镜微创手术与常规开胸手术方面的一些研究提示我们：胸腔镜手术能够使高风险患者围术期并发症发生率下降，从而降低了手术风险。在3457例患者的meta分析中也显示胸腔镜手术的优势。在5年生存率上胸腔镜组优于开胸手术组，同时在术中出血、带胸管时间、住院时间、并发症等方面胸腔镜也显示了优势。这些都提示我们胸腔镜下的肺癌完全性切除术值得推广和进一步研究。胸腔镜能否用于肺癌手术已经不再是问题，结合筛查技术普及和更多的早期病变的发现，胸腔镜在肺癌完全性切除中的重要性以后会更为突出。这一领域更为重要的是胸腔镜手术的规范化，这样才能够使胸腔镜手术达到完全性切除这一目的，同时推广胸腔镜手术，这样才能使更多患者从微创手术中真正获益。

肺癌外科治疗中另外一个重要问题是淋巴结清扫，是否需要淋巴结清扫已经不存在太多的争议，但清扫程度与范围仍有不同的看法。有报道显示，淋巴结转移数目及转移比率是独立的预后因素，这可能在一定程度上弥补常规N分期的不足。在今年的ASCO上报道的淋巴结分期与预后关系的研究上，作者发现总生存和远处复发与N分期有关，但局部复发风险与N分期无关，年龄、亚肺叶切除、肿瘤大小、鳞癌、脏层胸膜受累与局部复发有关。据此，作者也对N2患者需要放疗的观点提出了质疑。淋巴结转移数目及转移比率可以作为分期及预后的参考因素，这一点在临床工作中也时常得到验证，而更为大宗的研究能够为我们提供更高级别的证据，而“淋巴结高危患者”的术后治疗是否也应有别于其他同分期患者？如果如此，对这部分患者的干预性研究可以使术后患者的生存进一步的延长，从而使辅助治疗真正用到需要治疗的患者中去。

在新辅助化疗方面，综合近期发表文献，新辅助化疗显示了一定的生存获益。今年在Lancet上NSCLC Meta-analyses Collaborative Group发表的meta分析进一步肯定了这一结果。该文收集1965年1月至今随机对照术前化疗研究，纳入15项研究，2385例患者，绝大多数为ⅠB～ⅢA期患者，采用个体患者资料进行荟萃分析。结果提示：术前化疗使死亡风险下降13%，5年生存绝对获益5%。且获益与年龄、性别、PS评分、组织类型、临床分期等因素无关。术前化疗在无病生存时间、无远处转移生存时间上显著优于对照组。文章认为，基于经随机的ⅠB至ⅢA期非小细胞肺癌患者的资料显示：新辅助化疗改善了总生存、无远处转移生存和无病生存。但新辅助化疗的研究并不会因此止步，Meta所纳入的15项研究中10项无术后辅助化疗，仅5项有术后辅助化疗。而术后辅助化疗在既往的研究中也是被证实是有效的。综合既往的研究来看：术前化疗有益、术后化疗有益。那么究竟应该是术前行化疗还是等到手术后在化疗？Westeel等入组526例患者，267例术前化疗，261例术前+术后化疗，术前化疗指对于化疗2周期有效者再进行2周期化疗；术前+术后是指术前2周期，有效者术后2周期。3年总生存、无病生存无显著差异，反应率、副作用、术后死亡率上无显著差异，总生存及反应率上所用两种化疗方案之间无显著差异，副作用不同；术前增加2周期化疗未明显增加病理缓解率。有鉴于此，术前的新辅助化疗增加了一个治疗方案的选择，同时未来的研究应直接比较术前化疗与术后化疗之间的差异。

关于术后辅助治疗方面，目前以分子标志物筛选为基础的治疗开展得如火如荼，尽管只是初步的结果，但也显示了良好的应用前景。2014年ASCO上报道的SELECT研究，该研究是一项多中心Ⅱ期临床试验，以厄洛替尼为辅助应用于手术切除的早期EGFR突变阳性的肺癌患者，在标准的放化疗之后连续两年服用厄洛替尼。入组100例患者，随访中位数为3年，2年DFS为90%。对于有EGFR突变的NSCLC患者，使用特罗凯进行辅助治疗可改善两年DFS，建议辅助的靶向药物治疗应当适当延长，停药后复发的患者因检测EGFR仍有敏感突变，可仍继续特罗凯继续治疗。另外报道的RADIANT研究是完全性切除的ⅠB-ⅢA期、EGFR阳性（IHC/FISH），肺癌患者用特罗凯或安慰剂进行辅助治疗的研究结果。入组973例患者，虽然全组患者DFS未见差异，但在EGFR突变亚组中DFS显示了差异。在2014年British Journal of Cancer上发表的关于术后microRNA预测鳞癌远处转移的研究提示几种microRNA表达能够预测肿瘤远处转移，或许可据此将肺癌进一步分型。术后辅助治疗方面除了传统的按照分期行辅助化疗及放疗外，以分子标志物为代表的预后分析可能提供更多的预后因素，据这些危险因素进一步发现高危患者采取适当的治疗措施是未来术后辅助治疗研究的一个方向。

所有这些研究虽未成定论，且证据级别不同，但都代表了当今肺癌外科领域中的热点，外科领域的进步有赖于相关技术的进步，在保证手术彻底性的同时降低手术风险与创伤，进而提高肺癌患者的生存。与此同时，手术为主的多学科综合治疗更有助于肺癌患者生存的改善。

1. Kaneda H，Nakano T，Taniguchi Y，et al. A decrease in the size of ground glass nodules may indicate theoptimal timing for curative. Lung Cancer 2014.

2. Senan S，Paul M，Lagerwaard F. Treatment of early-stage lung cancer detected by screening：surgery or stereotactic ablative radiotherapy？ Lancet Oncology 2013.

3. Sozzi g，Boeri，M，Rossi M，et al. Clinical utility of a plasmabased miRNA signature classifier within computed tomography lung cancer screening：a correlative MILD trial study. J Clinical Oncology 2014.

4. Chen F，Zhang D，Wang Y，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage Ⅰ non-small cell lung cancer：A meta-analysis. J Cancer Surg. 2013.

5. NSCLC Meta-analyses Collaborative Group. Preoperative chemotherapy for non-small cell lung cancer：a systematic review and meta-analysis of individual participant data. Lancet 2014.

6. Skrzypski M，Czapiewski P，Goryca K，et al. Prognostic value of microRNA expression in operable non-small cell lung cancer patients. British J of Cancer.2014.