二、非鼻咽癌的头颈部鳞癌靶区勾画

GTV的勾画国内外无差别。

CTV的勾画国内外有区别，尤其是GTV到CTV的距离争议较大，但总的原则在勾画CTV时应综合考虑多种因素，如肿瘤的发生部位、肿瘤大小、形态、分期、分化程度、患者全身情况等。

下面以口咽癌为例，将国内外的靶区勾画原则做一简介。

（一）国外

1.GTV

分为原发肿瘤的GTVp和转移淋巴结的GTVnd，即1个GTVp和1个GTVnd。

2.CTV

有2～3个CTV，总结为“5+5”规律：GTVp外放5mm为CTV1，属于高危区域，CTV1再外放5mm为CTV2，为中危区域，而CTV3则包括CTV1、CTV2以及所有需要预防性照射的低危区域（图6-9）。

临床应用时一定要注意，GTV到CTV1、CTV2的“5+5”外扩绝对不能简单理解为机械的几何学外扩，而应当根据肿瘤所在具体部位、大小、病理类型、生长方式等而做个体化处理，同时充分考虑到肿瘤周围气腔、筋膜屏障、骨骼等结构而做适当修正。

横断面显示3个CTV间的关系

冠状面显示3个CTV间的关系

红线GTVp；粉线GTVnd

以GTVp为准外放5mm形成CTV1（浅绿）；CTV1再外放5mm，即GTV外放10mm形成CTV2（黄色）；CTV3包括GTVp、GTVnd、CTV1、CTV2，以及病变侧及对侧颈部的预防性区域（绿色）

图6-9　国外靶区勾画（口咽癌T2N1），3个CTV

3.“5+5”规律的依据

国外有临床研究发现，95%的原发肿瘤和转移淋巴结浸润的范围在5mm范围以内、几乎所有病例肿瘤的侵犯范围不超过10mm距离，因此GTV外放5mm为CTV1给予高剂量（66～70Gy），CTV1外放5mm、即GTV外放10mm为CTV2给予中等剂量（60～66Gy）；而CTV3包括CTV1、CTV2及相关的颈部预防性区域给予预防性剂量（50～54Gy）。

（二）中国医学科学院肿瘤医院

1.GTV

同国际标准，分为原发肿瘤的GTVp和转移淋巴结的GTVnd。

2.CTV

有两个CTV（图6-10）。

CTV1包括GTVp和GTVnd，以及外扩一站需要包括的颈部的高、中危区域，相当于常规照射技术面颈野包括的范围。

CTV2同国外的不一样，不包括CTV1，包括范围是需要预防照射的颈部区域，相当于常规照射技术的下颈锁骨上野照射范围。

右侧口咽癌容易发生双侧淋巴结转移，因此即便对侧颈部阴性，也将对侧上颈部勾画在CTV1内，因为淋巴引流的关系两侧CTV互相连为一体

红线GTVp，粉线GTVnd，绿线CTV1，褐色线CTV2

图6-10　中国医学科学院肿瘤医院CTV靶区勾画，两个CTV

3.GTV-CTV距离

同上所述，中国医学科学院肿瘤医院在借鉴国际相关标准的同时，也同时依据外科手术安全切缘的标准来勾画CTV。

CTV距GTV的距离在不同的肿瘤不同（表6-1），临床应用过程中应注意国内外标准的不同之处。

表6-1　不同头颈部肿瘤的手术安全切缘