三、术后放疗的靶区勾画
因术后放疗者，无论是原发的肿瘤，还是转移的颈部淋巴结手术已经切除，因此根治性手术的术后放疗靶区的设计没有GTVp和GTVnd的概念，但是原发肿瘤和颈部淋巴结，尤其是有淋巴结包膜受侵的部位应该设计为瘤床（tumor bed，tb），相对应的靶区包括原发肿瘤的GTVtb、转移淋巴结的GTVnd-tb；对于无淋巴结包膜受侵者，可以不设计GTVnd-tb，而把需要照射的颈部区域包括在CTV1和CTV2里面。
如果肿瘤术后有残存，则应单独勾画出GTVp而给予高量放疗。
对有条件的单位，如果治疗前MDT已经确定为“手术+术后放疗”者，则主张术前先行CT定位扫描，术后放疗前再次定位CT扫描，将术前肿瘤大小拷贝至术后定位CT上，便于术后靶区勾画参考（图6-11）。
术前CT/MRI定位
术后
术后放疗定位CT
图6-11 扁桃体癌术前、术后肿瘤的定位
国外对一T1N1扁桃体癌病例先行经口微创手术+右侧颈部淋巴结清扫术，因原发病灶后切缘2mm，为近切缘，术后放疗设计将后切缘区域作为GTV，然后按照“5+5”规律形成CTV1、CTV2
（一）术后GTV的设计
术后放疗者靶区的设计取决于手术切除范围、切除安全边界、有无肿瘤残存、术后病理检查等多种因素。
GTV分为原发肿瘤和转移淋巴结的瘤床靶区设计。
原发肿瘤术后GTVtb的设计，首先应考虑：
1.手术切除程度和手术切缘
如果手术能达到所要求的安全切缘的R0切除，则为根治性手术。
如果手术不能达到所要求的安全切缘的R0切除，则为安全界不够。
如果镜下检查有肿瘤残存或切缘有原位癌，则为切缘阳性；如果切缘距离肿瘤未超过1mm，目前也视为镜下切缘阳性。
如果镜下检测提示切缘为中、重度不典型增生，则视为切缘安全界不够。
2.术后GTV的设计原则
术后放疗设计的GTVtb主要包括手术切除的原发肿瘤范围，因此GTVtb包括的范围应大于术前检查所显示的GTVp，如果肿瘤有残存或镜下切缘阳性，则还要把残存肿瘤设计一个GTVp，此GTVp应在GTVtb范围内。
（二）术后CTV的设计
1.单纯切除无移植物的CTVtb勾画
参考术前检查所显示的具体肿瘤大小及手术切除的范围设计CTVtb（图6-12）。
颊黏膜癌局部切除术后安全界不能保证而设计的GTVtb（红线范围，绿线为CTV）
图6-12 肿瘤局部切除术后的瘤床靶区勾画
2.手术区有皮瓣移植物的CTVtb勾画
移植皮瓣和周围正常组织的衔接处包括在GTVtb，而皮瓣未衔接部位可以不包括在GTVtb内（图6-13），但全部皮瓣区域、手术切缘均应包括在CTV范围内。
3.手术区有移植骨的GTVtb勾画
移植骨和正常组织连接处及其周围区域均在GTVtb范围内，建议移植骨和正常组织连接处的3～5mm正常区域包括在GTVtb中（图6-14）。
4.剂量
需要指出的是，本书所有调强放疗技术的靶区勾画是以GTVp、GTVtb、CTV等论述的，而具体剂量的给予是在相应靶区外放3～5mm形成相对应的PTV剂量。
（1）根治性放疗剂量：
国外一般是一次计划，采用不同的分次剂量及总剂量而完成整个治疗。
GTV分次剂量2～2.2Gy。如采用2.2Gy，则总剂量66Gy/30次，且是通过GTV外扩5mm形成CTV1而给予。
CTV2分次剂量2Gy/次、总剂量60Gy/30次。
CTV3分次剂量 1.64～1.8Gy、总剂量 50～54Gy/30 次。
中国医学科学院肿瘤医院的要求如下：
GTV分次剂量2.12Gy，总剂量69.96Gy/33次。
CTV1分次剂量1.82Gy/次、总剂量60.06Gy/33次。
CTV2分次剂量1.82Gy/次、总剂量50.96Gy/28次。
因此如果有两个CTV的情况下，一个根治性治疗方案需要2次治疗计划，即第一计划28次后甩掉预防性照射的CTV2，行第二次计划完成最后5次的放疗。
（2）辅助性放疗剂量
1）术前放疗剂量：
常见的头颈部鳞癌如口腔、口咽、下咽、喉等，术前放疗剂量GTV 50～56Gy，分次剂量2.0～2.12Gy；如为鼻腔鼻窦癌，尤其是上颌窦后壁、翼腭窝受侵或眼眶受侵时，主张更高的术前放疗剂量，GTV 60～70Gy，分次剂量 2.0～2.2Gy；CTV1 60Gy，CTV2 50Gy，分次剂量≥ 1.8Gy。
右侧舌癌术后皮瓣移植
三维层面显示的GTVtb，仅包括基底部前后侧和正常组织衔接部分的皮瓣，外部大部分皮瓣得到保护
舌癌病例术后GTVtb（红线范围，绿线为CTV）勾画
图6-13 皮瓣移植的瘤床靶区勾画
2）术后放疗剂量：
常见的头颈部鳞癌如口腔、口咽、下咽、喉等，术后放疗剂量GTVtb 60～66Gy，分次剂量2.0～2.12Gy；CTV1 60Gy，CTV2 50Gy，分次剂量≥1.8Gy；如术后有肿瘤残存，则残存肿瘤应给予根治性剂量70Gy。
图6-14 移植骨的瘤床靶区勾画
左侧牙龈癌下颌骨切除腓骨移植术后的GTVtb，包括全部移植骨、周围软组织及移植骨衔接处5mm正常骨