二、成熟期

秦朝末年、汉代初期，以《黄帝内经》为代表的中医著作为发热论治的思路奠定了基础，从伤寒、温病、内脏热等方面进行阐述，并提出了治疗方法。这个时期的《难经》，也从伤寒、温病等方面进行了阐述。到汉代末年，河南南阳的张仲景博采众方，著书立说，写就《伤寒杂病论》。这部书包括《伤寒论》和《金匮玉函经》两部分，后来历经战乱，该书丢失，所幸经过王叔和整理，保留了《伤寒论》部分；《金匮玉函经》直到宋代才得到整理。《伤寒杂病论》以伤寒病、杂病为主，其中对于外感性伤寒疾病的论述最为详尽，成为历代治疗外感热病的巅峰著作，时至今日依旧指导着临床治疗，两书中的方剂也被称为经方。

（一）《难经》对伤寒的贡献

如今中医界讨论伤寒、温病延续了《黄帝内经》的说法，然又离不开对《难经》的认识，其中《难经》第五十八难，对此进行了阐述。

曰：伤寒有几？其脉有变不？

然：伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。

中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急；伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩；温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之。

伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者，何也？

然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。

寒热之病，候之如何也？

然：皮寒热者，皮不可近席，毛发焦，鼻槁，不得汗；肌寒热者，肌痛，唇舌槁，无汗；骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿本槁痛。

《难经》这段话，讲到“伤寒有五”，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，为伤寒、温病之争打下了埋伏，从而也将广义伤寒、狭义伤寒、温病及其他发热性疾病列举了出来，为此后《伤寒论》关于狭义伤寒单独论述提供了依据，也为《温病条辨》将温病与伤寒并列提供了可能。其对于五种疾病脉象的认识堪称经典，也成为五种疾病区分的重要标志。实际上，今天中医关于发热性疾病的认识，很大程度上还在“伤寒有五”的辩论当中，《难经》清晰地进行了区分，但是后人又将其集中搅在了一起，导致对于温病伤寒的认识并没有形成统一性的认识。

（二）《伤寒论》对发热的认识和贡献

《伤寒论杂病论》的出现有其特定的历史背景，正如医圣张仲景在《伤寒论》序中所言：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”意思是什么呢？是东汉末年发生了疫情——伤寒，很多人因病死亡，特别是医圣家族，两百人死去三分之二，其中有十分之七是伤寒疾病。所以，这个时期就出现了对伤寒疾病的关注、研究和治疗，进而形成了专门的学问。现在有学者讲，《伤寒论》就是一本当时专门治疗伤寒疾病的应急手册，似乎有这个意思。我个人认为，历史更替有规律，大乱有大治，大治有能人；中医也一样，在疫情泛滥时期，出现了《伤寒论》有力地推动了中医学的发展，开启了辨证论治的先河。张仲景的出现是偶然，也是必然。《伤寒论》对发热疾病的贡献主要有以下几个方面。

1.六经辨证理论奠定了发热性疾病治疗的理论基础

从太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴形成的六经传变体系，也将外感发热的病因、病机和治疗用药予以规范，形成了汗法、下法、温法、清法、泻法、和法、消法、补法等治疗方法，出现了很多著名的方剂，奠定了方剂学的基础。

2.描述了各种发热的特征

有学者统计，《伤寒论》提到发热的条文有100多条，其中包含了很多发热的类型。如发热、身大热、翕翕发热、恶寒发热、蒸蒸发热、日晡潮热、寒热往来、时发热、寒热如疟、烦热、无大热、微热等，这些都可以与西医学进行对应。

《伤寒论》在依据六经传变对发热类型的描述上，也极其完整。

太阳病发热表现为“发热恶寒”“翕翕发热”，这是外邪导致太阳表证，正邪斗争的结果，这个时期患者可以表现为风寒表实证、太阳表虚证。风寒表实证的发热表现是“或发热”“或未发热”“无汗”，以及周身疼痛束缚感；太阳表虚证则会出现汗出发热的情况。

疾病进一步发展到了阳明阶段，这一阶段以“胃家实”为特征，发热表现为大热、大汗出、不恶寒但恶热、蒸蒸发热、潮热的情况，依据这样的情况加上胃部不适，很容易做出疾病发展阶段的判断。

少阳病发热的特点为往来寒热。少阳病是疾病在半表半里阶段，外邪侵入人体，经过太阳阶段没有化解，进而到了少阳阶段；或者直接引起少阳病变。这个时候的发热特点比较典型，表现为寒热往来，这个表现可以有规律也可以没有规律，比如过去发生疟疾的患者，常常出现发作有时，这与疟原虫的活动有关系。

三阴经主要表现为寒证，当然也有少阴的热化。太阴病为里虚寒证，出现发热的机会较少，多为低热，一般常用小建中汤等进行甘温除热；少阴病阶段发热与少阴热化有密切的关系，患者往往出现阴虚火旺的表现；厥阴阶段病情复杂，寒热交错，虚实难分，这时期的发热表现也多种多样，或者出现寒热并存的情况。

3.对各种病理产物引起的发热认识已充分

实际上，在六经辨证理论体系中也穿插着大量的多经合病、并病引发的发热现象，以及对一些杂病发热的认识。

（1）瘀血发热

这主要是太阳蓄血证。太阳外邪在人体久之不去，或者直中下焦，出现发狂、少腹硬满、小便自利、大便色黑等情况，这种情况下引发的发热，属于瘀血发热。在这个理论指导下，形成了桃核承气汤、抵当汤等，通过逐下瘀血，达到恢复体温的目的。而这一理论极大地影响了内伤发热理论。

（2）合病发热

六经可引发发热，同时六经之间可以互相影响，表现出合病、并病。也就是说，会出现太阳与阳明合病的情况。这种表现有外邪，同时又有内伤的存在。如太阳阳明合病发热可以用葛根汤，少阳阳明合病可以用大柴胡汤等，进一步丰富了六经发热理论。

（3）痰湿引发发热

《伤寒杂病论》的《金匮要略》部分对于痰湿引发疾病进行了全面论述。水液代谢紊乱可以与外邪结合，形成新的致病因素，如痰饮、悬饮、支饮等。水液成为病理产物后，在体内也会引起发热，呈现水热互结、痰热互结等情况。在关于风湿等疾病的论述中，其也对发热进行了充分论述，这些疾病就包括现今的风湿热、中暑等疾病。在湿热为患引发的黄疸性疾病中，湿热结聚，一身尽黄。

4.制定了发热的治疗原则和方法

张仲景在《伤寒论》中按照六经辨证，对发热的特殊表现进行了阐述，厘清了治疗思路。太阳表证，可以表现为太阳表实、太阳表虚证，分别对应麻黄汤、桂枝汤，通过解表而达到降低体温、恢复正常的目的。太阳病采用发汗方法，但实际操作也不同。阳明病表现出的是发热温度很高，里热炽盛，或大便干结不畅，采用承气汤清热通便，可使邪去正安，温度恢复正常，代表方为承气汤。少阳病发热是寒热往来，半表半里，发汗不能够外透，泄下又容易引邪入里，这时就要采用和解的方法而达到退热的目的，代表方为小柴胡汤。太阴病发热者，中气不足，抵抗力下降，可用温法，甘温补益正气，达到除热目的，代表方为小建中汤。少阴病发热主要在于辨明寒化热化，寒化者的主要表现是脾肾阳虚引发的阳虚型发热，要采用温法，破阴回阳除热，代表方为四逆汤类；热化者以阴虚火旺为主要表现，就要用滋阴清热法，代表方为黄连阿胶汤。厥阴病发热者，往往寒热错杂，可用寒热平调法除热，寒热并用，补泻并存，乌梅丸为常用方。对于厥阴病热证可以用白头翁汤。

（三）《诸病源候论》对发热的认识

关于发热，隋代巢元方的《诸病源候论》有比较多的描述。其认识不仅有伤寒诸候、温病诸候，而且针对热病列举了二十八证候。热病候一，讲到“热病者，伤寒之类也。冬伤于寒，至春变为温病。夏变为暑病。暑病者，热重于温也”，但整体上还是伤寒窠臼，是对伤寒引起发热的阐述。这一部分还讲了肝热病、肾热病，并对热病针刺禁忌做了说明。“热病针刺不可刺者有九：一曰，汗不出，大颧发赤，哕者死；二曰，泄而腹满甚者死；三曰，目不明，热不已者死；四曰，老人婴儿，热而腹满者死；五曰，汗不出，呕血者死；六曰，舌本烂，热不已者死；七曰，咳血衄血，汗不出，出不至足者死；八曰，髓热者死；九曰，热而痉者死。凡此九者，不可刺也。”这已经十分明确地说明了发热疾病的治疗注意事项。

同时巢元方还对热病一日到九日不同表现进行了说明，列举了“热病解肌发汗候”“热病烦候”“疮候”“热病斑疮候”“热病热疮候”“热病口疮候”“热病咽喉疮候”“热病大便不通候”“热病小便不通候”“热病下利候”“热病候”“热病毒攻眼候”“热病毒攻手足候”“热病呕候”“热病哕候”“热病口干候”“热病衄候”“热病劳复候”“热病后沉滞候”，同时对每一种证候发生的病机进行阐释，如此详细地列举发热的证候，并有针对性地做出解释，对于中医准确判断疾病有很好的指导作用。同时，在热病候的论述中，巢元方还加入了养生的注意事项，如《养生方》云“三月勿食陈齑，必遭热病”等，进一步丰富了热病理论。

当然除了这些热病描述之外，《诸病源候论》还专门列出了疫疠病诸候、疟病诸候、寒热候、冷热不调候、寒热厥候，在妊娠前后又增加了妊娠寒热候、产热虚热候、产后冷热利候、产后寒热候，小儿杂病中增加了变蒸候、壮热候等，极大地丰富了中医对热病的认识。