第五节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

一　心绞痛

（一）临床表现

（二）辅助检查

心电图检查：缓解期可无任何表现。发作期可见ST段压低≥0.1 mV，T波低平或倒置。

（三）治疗要点

（1）发作时立刻休息。一般病人在停止活动后症状即可缓解。

（2）应用硝酸酯制剂：这类药物作用快、疗效高，可扩张冠状动脉，增加冠状动脉的循环血量，同时扩张周围血管，减轻心脏前、后负荷和心肌氧耗量而缓解心绞痛。

（四）护理措施

1.一般护理

心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。缓解期可适当活动，避免剧烈运动，保持情绪稳定。平时携带保健药盒，注意硝酸甘油等药物须避光保存，定期更换，以备急用。

2.饮食护理

宜进食低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素、易消化饮食，戒烟酒及辛辣食物，避免进食过快过饱，防止便秘。

3.药物护理

（1）服用硝酸甘油时，嘱咐病人舌下含服，或嚼碎后含服，应在舌下保留一些唾液，以利药物迅速溶解而吸收。含药后应平卧，以防低血压的发生。

（2）服用硝酸酯制剂后常有头胀痛、面红、头晕、心动过速等血管扩张的表现，一般持续用药数天后可自行好转。

二　急性心肌梗死

（一）病因

心肌缺血达到20～30 min以上，即可发生急性心肌梗死。

（二）临床表现

1.先兆症状

新发生心绞痛或原有心绞痛加重，常表现为发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油疗效不好。

2.典型症状

（1）疼痛：

为最早、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。含服硝酸甘油无效。

（2）全身症状：

一般在发生疼痛后24～48 h出现。

（3）胃肠道症状：

如恶心、呕吐、上腹痛等，重者可发生呃逆。

（4）心源性休克：

疼痛时血压下降。如疼痛缓解时，收缩压＜80 mmHg，且有烦躁不安、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝等表现，则为休克。

（5）心律失常：

多发生在起病 l～2 d，尤以 24 h内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。心室颤动是心肌梗死病人24 h内死亡的主要原因。

3.体征

心率增快或变慢，心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律。

（三）辅助检查

1.心电图

特征性改变：急性期可见ST段抬高呈弓背向上（反映心肌损伤），宽而深的Q波（反映心肌坏死），T波倒置（反映心肌缺血）。

2.实验室检查

（1）肌红蛋白在起病后2 h内升高，12 h达高峰，24～48 h内恢复正常。

（2）肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）在起病3～4 h后开始升高，cTnI 11～24 h后达到高峰，7～10 d恢复正常，cTnT于24～48 h达高峰，10～14 d恢复正常。上述指标是心肌梗死诊断的最具敏感性和特异性的生化指标。

（3）肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4 h内升高，16～24 h达高峰，3～4 d恢复正常，其增高的程度能较准确地反映心肌坏死的范围，对心肌梗死早期诊断有重要价值，其高峰出现时间是否提前是判断溶栓是否成功的重要指标。

（四）治疗要点

（五）护理措施

（1）保证身心休息：

疼痛时绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量，缓解疼痛。

（2）便秘的护理：

给予富含纤维素食物，每天清晨给予蜂蜜20 ml加适量温开水同饮，腹部按摩，遵医嘱给予通便药物等。嘱病人勿用力排便，必要时应用润肠剂、低压灌肠等。

（3）饮食护理：

低脂、低胆固醇、易消化饮食，避免饱餐，肥胖者限制热量摄入，控制体重。

（4）活动安排：

急性期12 h内绝对卧床休息，若无并发症，24 h内应鼓励病人在床上行肢体活动，若无低血压，第3 d可在病房内走动，梗死后第4～5 d，逐步增加活动直至每天3次步行100 ～ 150 m。

雪狐狸总结