第三节　昏迷

昏迷（coma）是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊病理状态，是意识障碍的最严重阶段，临床表现为短暂性或持续性的意识活动丧失、觉醒状态丧失及运动、感觉和反射等功能障碍。

一、发生机制

人体觉醒状态的维持主要依靠大脑皮质的正常意识活动及位于延髓、脑桥、中脑及丘脑网状结构的上行性网状激活系统的正常运行。研究证实，大脑一侧或局限性大脑病变一般不会引起昏迷，只有严重的广泛的大脑受损，颅内外各种病变累及上行网状激活系统的任何环节才可引起意识障碍，严重者导致昏迷。在昏迷早期，中枢神经系统可能仅有生化改变，随病情进展，结构性损害则愈加明显，出现明显脑充血和水肿，颅内压增高，甚至发生脑疝。各种病因导致脑细胞能量代谢障碍和神经元细胞膜通透性障碍在昏迷的发生发展中具有重要影响。

二、病因

昏迷的病因很多，既可由中枢神经系统病变引起（占70%），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等。一般可分为全身性疾病和中枢神经系统疾病，亦可分为感染性疾病或非感染性疾病。儿童昏迷以中枢神经系统感染最多见。

（一）按病变部位分类

1.中枢神经系统疾病

（1）中枢神经系统感染性疾病：

最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物所致的各种脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等。

（2）中枢神经系统非感染性疾病：

脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑梗死等；颅脑损伤，如新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血、新生儿胆红素脑病、脑外伤等；脑占位性病变，如脑肿瘤、脑水肿、脑疝等；癫痫大发作。

2.全身性疾病

（1）急性重症感染：

如败血症、重症肺炎、斑疹伤寒等引起的中毒性脑病。

（2）内分泌代谢性疾病：

内分泌疾病，如低血糖症、高血糖症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能减退症及甲状腺危象等；尿毒症、高氨酸血症、肝性脑病、肺性脑病、胰性脑病等；严重缺氧，如窒息、阿斯综合征、高山性昏迷等；水电解质和酸碱平衡紊乱，如高钠血症、低钠血症、严重高氯性酸中毒、严重低碱性碱中毒、低钙血症等。

（3）中毒及意外：

镇静药、解热镇痛药、抗精神病药、阿托品、颠茄类、吗啡、酒精等过量或误服；工业毒物，如一氧化碳、氰化物、苯中毒等；杀虫剂，如有机磷、有机氯等；植物及其种子，如曼陀罗、白果、苦杏仁等中毒；蜂蛰、蛇咬中毒等。意外包括中暑、日射病、溺水、触电、雷击、异物窒息等。

（4）其他：

如高血压、瑞氏综合征、惊厥后昏迷、法洛四联症等。

（二）按发生方式分类

1.突然发生的昏迷

（1）暴发性感染：中毒性菌痢、暴发性流行性脑脊髓膜炎等。

（2）头部外伤：脑震荡、颅骨骨折、颅内出血等。

（3）脑血管意外：脑血管栓塞、血栓形成、脑出血等。

（4）急性中毒：镇静药、麻醉药、有机磷、CO、食物中毒等。

（5）心律失常、心源性脑缺氧综合征。

（6）气温改变、中暑或寒冻。

2.逐渐发生的昏迷

（1）中枢神经系统疾病：脑炎、结核性脑膜炎、脑脓肿、癫痫等。

（2）代谢性疾病：糖尿病、低血糖病等。

（3）肝肾功能不全、尿毒症、肝性脑病、电解质紊乱等。

（4）其他疾病晚期：如白血病、恶性肿瘤等。

（三）按发病年龄分类

不同年龄昏迷的病因不一，其发病率也不一样。按照发生高低顺序排列的常见昏迷原因见表2-2。

三、诊断思路

昏迷的鉴别诊断，应先解决是不是昏迷、昏迷的病因是什么。故昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。

（一）昏迷状态的鉴别

1.假性昏迷

是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。

（1）癔病性不反应状态：

①患儿常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至睁眼反应，拉开眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，无病理反射；④脑电图呈觉醒反应；⑤暗示治疗可恢复常态。

（2）木僵状态：

①睁眼存在；②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及患儿有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；③夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答；④脑干反射存在；⑤脑电图正常。

（3）闭锁综合征：

①睁眼反应存在，能以睁眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流；②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射；③脑电图多数正常。

2.醒状昏迷

是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓植物功能保存或业已恢复，自发性睁眼反应及觉醒—睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默症及植物状态。

（1）去皮质状态：

临床表现为意识内容完全丧失，患儿对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。觉醒—睡眠周期保存或紊乱，觉醒时患儿睁眼若视，视线固定有瞬目或眼球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。

（2）无动性缄默症：

主要表现为缄默不语，四肢不能运动，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠—觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。

（3）植物状态：

①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应；③不能理解和表达语言；④睡眠—觉醒周期存在；⑤丘脑下部和脑干功能保存；⑥大小便失禁；⑦脑神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼—前庭、咽）和脊髓反射保存。

3.晕厥

是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等，然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1分钟即可完全恢复。

4.失语

完全性失语尤其伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，更易误认为昏迷。失语患儿给予声光及疼痛刺激时能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发声，欲语不能。

5.发作性睡病

通常在不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒。

（二）昏迷的分度

1.首先判断有无意识障碍

（1）嗜睡：

是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患儿陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

（2）意识模糊：

是意识水平轻度下降较嗜睡为深的一种意识障碍。患儿能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

（3）昏睡：

是接近人事不省的意识状态。患儿处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患儿身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。

2.再判断昏迷程度（表2-3）

（1）浅昏迷：

是指意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激物反应，但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽、咳嗽反射等可存在。

（2）中昏迷：

是指对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

（3）深昏迷：

是指全身肌肉松弛，对任何刺激均无反应，深、浅反射均消失（表2-3）。

（三）昏迷分期

临床上，根据上述标准诊断颇为困难，美国耶鲁大学制订的小儿昏迷分期标准（4期）对评定患儿昏迷程度更为简便实用。①Ⅰ期：轻刺激时自发运动增多，但对简单命令无任何发言；②Ⅱ期：对疼痛刺激有躲缩动作，虽不能唤醒，但有自发动作；③Ⅲ期：自发性或剧痛时出现去大脑（伸展）姿势，对光反射仍然可保持；④Ⅳ期：四肢松软，对疼痛刺激无反应，无深腱反射及瞳孔对光反射，无自主呼吸。

（四）昏迷评分

国内儿科临床常根据改良的Glasgow昏迷评分法分度，正常为15分，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，﹤8分为重度昏迷，﹤3分为脑死亡（表2-4）。

（五）综合判断

昏迷的病因诊断与鉴别诊断有赖于充分的病史询问、详细的体格检查及结合准确的实验室数据、影像学检查综合分析与判断。通常根据昏迷患儿的病史、伴发症状、体征等可作出昏迷程度的评定和原发病诊断，然后根据意识障碍功能定位生理解剖知识，按照定位诊断步骤综合分析可以观察到的体征来确定昏迷患儿的病灶所在，再结合实验室检查诊断可明确。

1.病史询问

详细询问患儿家属现病史非常重要，常包括：①昏迷起始及被发现；②昏迷的现场所见；③昏迷发生的年龄与季节；④既往史（有无癫痫及其他慢性病或目前正在治疗的其他疾病）；⑤有无药物过敏史或中毒（药物品种、剂量及误服等）；⑥有无颅脑外伤。

2.伴随症状和体征

应注意体温（低体温、超低体温或发热）、呼吸形式、脉搏（快慢、节律、强弱等）、皮肤（注意苍白、发绀、黄疸、出血点、瘀斑、皮疹、外伤等）、血压、瞳孔（大小、形式及对光反射）、眼底改变等。常见疾病伴随症状可见：①昏迷伴发热，先发热后意识障碍见于重症感染性疾病；先意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。②昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内血肿等。③昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒；昏迷伴有瞳孔扩大，见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖、颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒。④昏迷伴有脑膜刺激征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。⑤昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死等。⑥昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味、尿毒症有尿味、肝昏迷有肝臭味、有机磷中毒为大蒜味、酒精中毒为酒味。⑦昏迷伴皮肤黏膜改变，出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。患儿肌张力、颅内压改变、神经系统定位体征、反射等可鉴别原发性颅内疾病与全身性疾病所致昏迷（表2-5）。进一步还可以根据症状与体征对颅内疾病的昏迷患儿按照表2-6进行水平定位。

3.实验室检查

根据病史、体查提供的线索，进行必要的相关实验室检查，如血常规、尿液分析、大便常规、CRP、PCT、脑脊液检查、血气分析、血糖、血氨、电解质、尿素氮、肝功能、凝血功能、串联质谱、气相色谱—质谱检查血、尿代谢产物、心脏彩超、脑电图、头颅CT、MRI、脑血管造影等。